הרפס זוסטר אוטיקוס

מילים נרדפות

תסמונת רומסיי האנט

הַגדָרָה

Zoster oticus היא מחלה משנית הנגרמת על ידי נגיף varicella zoster באוזניים. זוהי צורה מיוחדת של שלבקת חוגרת (הרפס זוסטר).

מבוא

זיהום ב נגיף Varicella zoster מותיר כמחלה הראשונה אבעבועות רוח עלה.
מכיוון שהנגיף חיים ארוכים נשאר בגופו של האדם הנגוע, זה יכול להיגרם על ידי הפעלה מחדש של הנגיף אצל כ 20% מהנדבקים באחד מחלה שנייה, של ה שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת לבוא.
ה שַׁלבֶּקֶת חוֹגֶרֶת מתרחשת בעיקר באזור של פלג גוף עליון למראית עין. לעיתים הכאבים והשלפוחיות הבולטות האופייניים לרבקת חוגרת יכולים להופיע גם באזור של אֲפַרכֶּסֶת ו / או des תעלת אוזניים חיצונית מתרחש. במקרה זה מדברים על מה שנקרא הרפס זוסטר אוטיקוס.

האם זוסטר אוטיקוס מדבק?

כמו שלבקת חוגרת, הטריגר לטיפול באוסטרוס זוסטרוס הוא נגיף varicella-zoster השייך לקבוצת נגיף ההרפס. מכיוון שזוהי oticus הוא רק הפעלה מחודשת של הנגיף שהתמקם בתאי העצב, זהו הסיכון לזיהום אינו כה גבוה.
ב oosteric zoster, הנגיפים נמצאים רק בתכולת שלפוחית ​​הפריחה. מאז נוזל שלפוחית ​​המכיל וירוס על כל פנים הוא מדבק, אתה צריך הימנע ממגע ישיר איתו. למרות שחיסון כנגד הנגיף זמין, אנשים שחוסנו יכולים לפתח הרפס זוסטר אוטיקוס.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

יותר מ- 90% מהאוכלוסייה משתמשים ב- נגיף Varicella zoster נדבק ומחלה באבעבועות רוח (דליות) כשנדבק בפעם הראשונה. לאחר מכן יש להם חסינות לכל אבעבועות רוח. עד 20% מהמבוגרים החיסוניים בחלקם, לרוב מעל גיל 40, מפתחים בהמשך שלבקת חוגרת, אשר יכולה להיות קשורה להרפס זוסטר אוטיקוס. בערך 2/3 מהסובלים מהרפס זוסטר אוטיקוס, הנגיף מתפשט ל עצב הפנים, עצב גולגולתי, שמוביל לשיתוק שרירי הפנים (שיתוק פנים). אין הבדלים מגדריים.

מְחוֹלֵל מַחֲלָה

נגיף דליות זוסטר נקרא גם וירוס הרפס אנושי -3 ושייך לקבוצת נגיפי הרפס שעלולים לגרום למחלות. יש לו DNA עם גדיל כפול עם מעטפת ליפידים ומתרחש ברחבי העולם. זה משפיע באופן עדיף על תאי עצב ויכול ליצור צמתים עצביים בתעלת עמוד השדרה (גנגליון השדרה) נמשך שנים. זה מועבר דרך זיהום טיפות.

סיבות

הזיהום הראשוני עם נגיף Varicella zoster מוביל לאבעבועות רוח. Oosteric Zoster מתפתח כאשר הנגיף מושתק מחדש או כאשר הנגיף שהוא למעשה מופעל מופעל מחדש בגוף. נגיפים אלה נודדים לאורך סיבי עצב בגנגולות עמוד השדרה, שם הם נמשכים ויכולים להיות מופעלים רק לאחר שנים או עשורים. במהלך ההפעלה מחדש, חלק גדול יותר מהגנגולות בעמוד השדרה נהרס, מה שמוביל לכאבים חריפים, המכונים גם כאבי זוסטר. ההפעלה מחדש יכולה להיות מופעלת על ידי תנודות או ירידה ב חֲסִינוּת נגד הנגיף כתוצאה מגיל, דיכוי מערכת ההגנה של הגוף עצמו (דיכוי חיסוני) למשל בחולים המושתלים או בהגנות במערכת החיסון (אי ספיקה חיסונית) לדוגמה איידס -נגוע (איידס). סיבות אפשריות הן גם תנודות אלימות של חלקים מסוימים בגוף, חשיפה לרנטגן, קרני UV, מגע עם רעילים (רַעִיל) חומרים או מחלות זיהומיות אחרות כגון רבנים.

ניתן להעביר את הנגיף מאנשים עם שלבקת חוגרת לאנשים שאינם מוגנים, ואז מקבלים אבעבועות רוח. באופן דומה, ילד עם אבעבועות רוח יכול להעביר את הנגיף למבוגר אשר יפתח שלבקת חוגרת.

תסמינים

בדרך כלל התסמינים הראשונים הם הרפס זוסטר אוטיקוס תסמינים מעורפלים כמו עייפות ועייפות.

שלפוחיות המאפיינות הרפס זוסטר נמצאות ב- zoster oticus על העורקית, באזור התנוך, במעמקי החיצוני תעלת האוזן וגם על עור התוף. ניתן למצוא אותם גם בצד הצוואר, על הלשון ועל הרך חֵך הִתרַחֲשׁוּת. השלפוחיות בגודל סיכה או גרגר אורז, צלולים כמו מים, מתוחים ואגסיים. הם נוצרים על אדמומיות העור שפותחה בעבר, מורמת מעט וחדה.אַדְמֶמֶת) תוך יומיים-שלושה. לאחר יומיים עד שבעה, תכולת שלפוחית ​​הופכת למוחית וצהבהבה והאדמומיות שוככת. לאחר שבוע השלפוחיות מתייבשות ונוצר קרום חום-צהבהב. האסטר מתרפא שוב לאחר כשבועיים-שלושה. עם זאת, הצטלקות נפוצה, ומשאירה כתמים כהים או בהירים על העור בו היו שלפוחיות בעבר (היפר- והיפופגמנטציה).

סַכָּנָה: ההפעלה המחודשת של נגיף varicella zoster יכולה להתרחש גם ללא תסמינים של העור, המכונה הרפס זוסטר סינוס הרפטיט.

כאבי הזוסטר כבר תוארו לעיל. עם oticus zoster זה יכול להתרחש באוזן, בצד הפנים או בצוואר. אצל 2/3 מהמטופלים הסובלים מהרפס זוסטר אוטיקוס, שיתוק פנים היקפי מתרחש בשבוע הראשון או השני של המחלה, אשר נגרם כתוצאה מעורבות של עצב הפנים נגרמת על ידי הנגיף. זה מוביל לשיתוק חלש או מלא של שרירי הפנים בצד אחד של הפנים. החולים אינם יכולים להזדעף בצד הפגוע, סגירת העפעפיים אינה אפשרית או רק בלתי אפשרית לחלוטין פינת פה תשתה. שיתוק עצב פנים מלווה לרוב בהפרעה בטעם חד צדדי והפרשת הרוק לקויה.

שיתוק פנים יכול להופיע גם עם זוסטר קולי.

תסמינים כלליים

סימנים מוקדמים להתפתחות הרפס זוסטר אוטיקוס יכולים להיות תסמינים כלליים לא ספציפיים כמו:

• תְשִׁישׁוּת,
• עייפות,
• רֹאשׁ- ו כאבי גוף

אפילו כאבי משיכה עמומים, בדרך כלל מכבידים על המטופל עוד לפני הנראה לעין ביטויים בעור.
אלה מגיעים במהלך של בערך שלושה ימים להוסיף ולהופיע בהתחלה כעלייה פשוטה אוֹדֶם. לאחר מכן, השלפוחיות מתמלאות בכדורה ברורה נוזל. במוקדם או במאוחר שלפוחית ​​השתן נפתחת, מתייבשת וקרום. בְּתוֹך שבועיים-שלושה אם תסמיני העור שככו, בתנאי שהם בכלל התרחשו.

לוקליזציה של התסמינים

הכאבים והשלפוחיות האופייניים לרבקת חוגרת (הרפס זוסטר) מופיעים בדרך כלל באזור פלג הגוף העליון.
אולם לעיתים ניתן למצוא סימפטום זה גם באזור הראש.

אם הכאב מעל לממוצע ושלפוחית ​​השתן מתרחשים באזור העורק ו / או בתעלת השמיעה החיצונית, הרי שמדברים על אוסטיקוס זוסטר.

סימנים ספציפיים

צַלֶקֶת אוֹ הפרעות פיגמנט העור יכול להישאר מאחור אם יש כזה זיהום משני באזור, כלומר זיהום נוסף, למשל עם חיידק, התרחש.
גם מה שנקרא זסטר גנגרנוס עלול לגרום להצטלקות, כמו במהלך זסטר גנגרנוס אובדן עור (נמק) מתרחש.

לאחר ריפוי מוצלח פחות או יותר של תסמיני העור, הכאב יכול להיות כמו הרפס זוסטר אוטיקוס הסימפטום נמשך. זה נקרא פוסט-טיפולי עצבים. גַם כאב אוזניים, אחד אובדן שמיעה או רגישות יתר פתולוגית לצלילים רגילים כרך (היפראקוזיס) יכולים ללוות את התסמינים שתוארו לעיל כתסמינים של zoster oticus. בנוסף, הוא יכול חוש איזון להיות מושפע. זה יכול להיות למשל עם לְהַקִיא ו סְחַרחוֹרֶת אֶקְסְפּרֶס.

אִבחוּן

לצורך האבחנה, חשוב לבחון את התסמינים הקליניים של המטופל, מכיוון שלפוחית ​​העור והאודם באזור האוזן אופייניים להרפס זוסטר. אבחון נוסף בדרך כלל נחוץ רק במקרה של בעיות. ניתן לאתר פתוגן. איתור וירוסים ישיר מתבצע באמצעות תגובת שרשרת הפולימראז (PCR) המיוצרים מתוכן רקמות או שלפוחית ​​מושפעתPCR היא טכניקה המשמשת לשכפול DNA נגיפי אם זה אמור להיות בדגימות. ניתן לאתר בגוף נוגדנים ספציפיים כנגד הנגיף. עם זאת, זה לא מאוד משמעותי מזה הרפס זוסטר אוטיקוס הפעלה מחדש של נגיף שכבר נמצא בגוף, כלומר הנוגדנים היו יכולים להיות מיוצרים על ידי מערכת ההגנה של הגוף כאשר הוא נדבק לראשונה באבעבועות רוח.

ה נוזל מוחי עמוד שדרה (נוזל מוחי עמוד שדרה) משתנה דלקתית, כלומר ישנם הרבה יותר תאים וחלבונים של מערכת החיסון מאשר בדרך כלל נמצאים בנוזל. השגנו את הליקר דרך ניקוב מותני. מחט חלולה מוחדרת לתעלת עמוד השדרה שבתוך עַמוּד הַשִׁדרָה הוכנס והוסר משקאות חריפים. מתחת למיקרוסקופ (מריחת דם) למצוא תאי ענק מרובי-צמיגים.

אבחנה דיפרנציאלית

השלפוחיות על העור האופייניות להרפס זוסטר יכולות להיות גם סימן לא טיפוסי לזיהום בנגיף ההרפס סימפלקס. צורה זו של הרפס סימפלקס, המחקה את הזוסטר, ידועה גם בשם "הרפס סימפלקס זוסטרiform". לעומת זאת, זוסטר מקומי באופן לא סדיר כ"זוסטר הרפטפורפי "יכול לחקות גם זיהום הרפס סימפלקס. התמונה הקלינית של Herpeticatum אקזמה בדומה לאוסטיקוס זוסטר, הוא מכיל שלפוחיות המסודרות בקבוצות, אך אלה מתפרצות מהר מאוד. Herpeticatum אקזמה נגרמת כתוצאה מזיהום נוסף בהרפס סימפלקס בנוכחות מחלת עור כרונית. שלפוחית ​​מופיעה גם במחלת היילי-היילי. בהפרעת עור זו השלפוחיות נוצרות כתוצאה מהפרעת קרניטיזציה מולדת של העור.

ניתן להשוות את כאבי הרפס זוסטר החריפים לכאבים של קריש דם בריאות (תסחיף ריאתי), התקף לב, דלקת התוספתן (דַלֶקֶת הַתוֹסֶפתָן) או אם יש לך מיגרנות.

הנחיות

ההנחיות שנקראות הן עקרונות או מסלולי פעולהשרופאים יכולים להשתמש בהם לצורך התמצאות. תמונה קלינית, אִבחוּן ומומלץ טיפולים כלולים.
מכיוון שזוסטר אוטיקוס הוא סוג מיוחד של שלבקת חוגרת ויכול לקחת קורסים רציניים, ההנחיות יכולות לעזור בכך לזהות נכון ולטפל.
במקרה של הרפס זוסטר אוטיקוס, ההנחיות כל מטופל מומלץ בחום א טיפול אנטי-ויראלי להתחיל. כאן יש צורך בטיפול, מכיוון שהזוסטר אוטיקוס משפיע על העצבים האחראים לשמיעה, כלומר עצבי הגולגולת VII ו- VIII. חולים עם אוסטריק זוסטר יכולים לפיכך באמצעות חוסר טיפול. כבדי שמיעה או חירשים הפכו. לכן חשוב לאבחן נכון את הרפס זוסטר.
על פי ההנחיות, האבחנה נעשית בעיקר על ידי תמונה קלינית הציבה. מה שמכונה אודיומטריה של סף הטון ניתן להשתמש לצורך אבחון ספציפי לבדיקת יכולת השמיעה.

תֶרַפּיָה

לאחר שהשלפוחיות התייבשו, מוחלים משחות חיטוי כדי להרוג פתוגנים (מְחַטֵא).

של ה הרפס זוסטר אוטיקוס חייבים לטפל אנטי-נגיפי. יש להתחיל בטיפול לא יאוחר מ- 72 שעות לאחר הופעת תסמיני העור. בדרך כלל מגיע אציקלוביר לשימוש, במיוחד אם מדובר בצורה קשה ומסובכת של אוסטיקוס זוסטר. ניתן להעניק דרך הפה, כלומר בצורה טבלית, או תוך ורידי באמצעות עירוי. גַם בריודין, Famciclovir אוֹ Valaciclovir יכול לשמש כטיפול אוראלי. התרופות שהוזכרו שייכות לקבוצת אנטי-ויראליות. לפיכך מדובר במרכיבים פעילים המנגדים באופן ספציפי את צמיחתם והתרבותם של נגיפי ההרפס. הם מעכבים את מבנה ה- DNA של הנגיף. טיפול אנטי-ויראלי מוביל לרוב לחופש מכאב ושיפור בתסמיני העור תוך שעות.

משככי כאבים (משככי כאבים), תרופות נגד דיכאון או תרופות נגד אֶפִּילֶפּסִיָה (תרופות אנטי אפילפטיות) איך גבפנטין להילקח. עצבים תלת-ציקליים בדרך כלל עוזרים להרפס זוסטר תרופות נוגדות דיכאון אֵיך אמיטריפטילין מוּטָב.

טיפול תרופתי בהרפס זוסטר אוטיקוס

מה שנקרא תרופות אנטי-ויראליות לשימוש. מדובר בתרופות המונעות את וירוסים להתרבות המתן.

הכנות ל מערכתית טיפול לאנשים עם מערכת חיסון שלמה (חולים חיסוניים) יכולים להיחשב הם:

• אציקלוביר,
• Famciclovir,
• Valaciclovir ו ברידובין.

Famciclovir, Valaciclovir ו- Brivudine בְּעַל פֶּהכלומר, באמצעות הפה, ואילו עם acyclovir האפשרות לצריכה דרך הפה או האפשרות של מתן תוך ורידי, כלומר וָרִיד, מורכב.
מתן תוך ורידי נובע מהרמות הפעילות הגבוהות יותר שיכולות להצטבר באורגניזם של מתן הפה עָדִיף.

מבחינת ההשפעה על ביטויים בעור התרופות לעיל שוות ערך. כאב במהלך הרפס זוסטר אוטיקוס עם זאת, על פי מחקרים, famciclovir, valaciclovir ו- brivudine נלחמים מהר יותר.

בתוך ה יֶלֶד- ו גיל ההתבגרות יכול רק אציקלוביר נכנס לשימוש. עם אנשים שלהם מערכת חיסון מוחלשת או מודחק (חולים חסרי פשרות) הוא גם באופן בלעדי אציקלוביר ניתן לווריד. ניתן לשקול צריכת פומי של famciclovir גם בקרב חולים חסרי פשרות מגיל 25 שנים.

יתרה מזאת, בגלל הכאב שבולט בדרך כלל, על המטופל להשתמש בהרדמה מקומית טיפות אוזניים דאגו למנוע נוכחות מתמשכת של הכאב בעתיד. גַם טיפות אוזניים אנטיביוטיות יש לראות כחלק מהטיפול המקומי, מכיוון שיש אפשרות לחיידק חיטוי סופרכלומר זיהום נוסף עם חיידק.

טיפול הומיאופתי באוסטרוס זוסטר

בשעה א הרפס זוסטר אוטיקוס ישנם רבים ושונים תרופות הומיאופתיות, המומלצים בשלבים מסוימים. אז בהתחלה, לפני הופעת השלפוחיות, האדם שנפגע צריך גוֹפרִית לקלוט. מכיוון שבדרך כלל מורגש oticus zoster באמצעות תחושה כללית של מחלה או כאבים באזור הפריחה העתידית, שלב זה קשה למדי לתפוס.
אם השלפוחיות נמצאות שם ומלאות די מוגלה, אנו ממליצים ליטול Anagallis arvensis.
בשעה א נוזל שלפוחית ​​צלול צריך Rhus toxicodendron להילקח.
עם חמור פריחות וכאבים עזים הופך רוס ורניקס נלקח. בטיפול המשך, במיוחד אם הרפס זוסטר אוטיקוס גורם לכאב לאחר מכן, למרות שהפריחה נרפאה, קח Kalmia latifolia מכשירים.

האם יש לטפל בהרפס זוסטר אוטיקוס בבית החולים?

בגלל הרציני בלתי ניתן לתיקון נזקים שיש לפחד מהם צריכים להיות הרפס זוסטר אוטיקוס יַחַס בזמן לבעוט. עדיף להתחיל טיפול בפנים שלושת הימים הראשוניםלאחר הופעת התסמינים הראשונים.
הרפס זוסטר אוטיקוס הוא אבחנה הדורשת שהות של אשפוז בית חולים מצדיק. במילים אחרות, משמעות הדבר היא שהרפס זוסטר אוטיקוס המתואר להלן יַחַס צריך להיעשות בבית החולים.

סיבוכים של הרפס זוסטר אוטיקוס

האם הסימפטומים של הרפס זוסטר אוטיקוס אם לא לוקחים את המחלה ברצינות והמחלה אינה מטופלת כראוי, היא מאיימת אובדן שמיעהזה הולך עד הסוף חֵרשׁוּת יכול להוביל.
גם פריפריאלי שיתוק מרתק הוא סיבוך מודאג של אוסטר זוסטר. בהקשר של שיתוק fascial היקפי (שיתוק עצבים), השרירים שאחראים על הבעות פנים הוא אחראי, חלש או אפילו שלם על מחצית הפנים מְשׁוּתָק. אפילו הקצף נמצא בצד בצד VII. עצב גולגולתי (עצב הפנים) לקוי בתפקודו כבר לא אפשרי. בנוסף, להלן ביטוי לשיתוק פנים היקפי:

• לא שלם סגירת עפעפיים,
• לא שלם סגירת פה ו או
• תלייה פינת פה.

גם האוזן הפנימית או עצב Vestibulochochlear יכול להיות מושפע. זה יכול להוביל לצלצול באוזניים, אובדן שמיעה עד חירשות, סחרחורת, בחילה ובחילה. עצבים גולגיים אחרים המושפעים יכולים לכלול: עצב טריגמינלי, עצב abducens, עצב hypoglossal ועצב הנרתיק. תסמינים של גירוי בעצב הנרתיק הם שיהוקים (סינגולטוס) והפרעות בליעה. תסמינים של מעורבות עצב הטריגמינלי הם הפרעות ברגישות (הפרעות ברגישות) וישנו סכנה לפגיעה בלחמית (קונג'ונגטיוויס), קרנית (קַרנִית) וגם של עצב הראייה (עצב אופטי), מה שעלול להוביל לפגיעה בראייה. הצורה המיוחדת בה מושפע הענף הראשון של עצב הטריגמינלי נקרא זוסטר אופטלמיקוס בגלל מעורבות העין.

בנוסף עלולים להופיע עצבנות לאחר הטיפול. זוהי תסמונת כאב כרונית המופיעה אצל 10-15% מהמטופלים. באזור בו האוסטרוס התפשט, המטופל סובל מכאבים מתמשכים או חוזרים במשך ארבעה שבועות. משך הזמן אינו מוגדר, הכאבים משכנעים ואף קיים סיכון להתאבדות. הסבירות שהעצב העצמי יימשך זמן רב עולה עם הגיל. זה יכול להיות חודשים עד שנים.

דלקת קרום המוח (דלקת קרום המוח) הגורמת לנגיף דליות המניעה (הרפס זוסטר אנצפליטיס), או ההכללה (זוסטר כללי) הם גם סיבוכים רציניים. זוסטר כללית מציינת נגע שלם של מערכת העצבים. זסטר מסוג זה הוא מסכן חיים, אך לרוב מופיע רק אצל אנשים שהחלישו את מערכת החיסון (למשל, חולי איידס). זיהום בנגיף הדליות עלול לגרום גם למוות של העובר במהלך ההריון.

שיתוק פנים - שיתוק עצב הפנים

שיתוק פנים הוא שיתוק פנים ויכול להיות לו סיבות שונות, אך לרוב הוא מבוסס על הרפס זוסטר קודם.
מכיוון שעצב הפנים, או עצב הפנים, יכול להיות מושפע כתוצאה מזיהום מחדש על ידי הנגיף באוסטר זוסטר, נזק לעצב ובכך יכול להיווצר שיתוק פנים.
שיתוק בפנים מורגש בזווית נופלת של הפה, ללא סגירת עפעפיים וללא קמטים בצד הפגוע. אבל זה יכול להיות גם חלש, כך שתוכלו לראות רק שינוי בבדיקה מקרוב.
שיתוק פנים מתרחש בדרך כלל רק באופן זמני או שניתן לצמצם את מימדיו. עם זאת, ב 80% מהמקרים, הריפוי מתרחש. הסיכון ששיתוק פנים לא יחלים עולה עם הגיל. לכן חשוב לזהות במהירות ולטפל בהרפס זוסטר אוטיקוס, כך שניתן למנוע תופעות מאוחרות כמו שיתוק פנים.
אם מתרחשת שיתוק בפנים, ניתן לטפל בו באמצעות גלוקוקורטיקואידים ואנטי-וירוסים. בנוסף, יש לבצע פיזיותרפיה לאחר מכן כך שהשרירים הפגועים יתאמנו שוב.

קרא עוד בנושא זה בכתובת: שיתוק פנים

מְנִיעָה

מכיוון שהאוסטרוס האוסטיקוס יכול להתפרץ רק כאשר זיהום ב נגיף Varicella zoster התרחש, חיסון נגד אבעבועות רוח מאוד שימושי. החיסון הוא אחד החיסונים הסטנדרטיים לילדים ומתבגרים. תמיד יש לחסן נשים בעלות פוטנציאל לידה, שכן זיהום אפשרי במהלך ההיריון יפגע בילד. עם זאת, יש להימנע מחיסון במהלך ההיריון.

החיסון הוא חיסון חי (זוסטאווקס) המכיל וירוסים מוחלשים. מערכת ההגנה של הגוף יוצרת נוגדנים כנגד הפתוגנים, הורגת אותם וכך הופכת לחסינה מפני המחלה.

בחולים עם מערכת חיסונית מוחלשת, ובמיוחד למקבלי השתלות מח עצם, יש להשתמש באציקלוביר כטיפול מונע במהלך התקופה של ליקוי החיסון החמור ביותר.

תַחֲזִית

הפרוגנוזה של אוסטיקוס זוסטר היא בדרך כלל חיובית, אך הסיבוכים שלה הם גרועים. 2/3 מהזיהומים נרפאים ללא השלכות וחזרת המחלה נדירה. הרפס זוסטר נוירלגיה מופיעה בעשרה עד 15% מהמקרים, ובכל מקרה שני אצל ילדים מעל גיל 60 ונמשכת חודשים ואף שנים. שיתוק פנים והפרעות שמיעה לרוב נרשמת באופן חלקי בלבד.

אצל אנשים חסרי חיסון, מהלך המחלה הוא קשה והפרוגנוזה ירודה. צורות קטלניות וסיבוכים מתרחשות.

טיפול אנטי-ויראלי מוקדם או בזמן משפר משמעותית את הפרוגנוזה.