ניתוק צוואר

הַגדָרָה

נתיחת צוואר היא הליך כירורגי רדיקלי להסרת בלוטות הלימפה בצוואר הרחם והמבנים הסובבים אותו בהקשר של מחלות גידול. מטרת הניתוח היא להסיר בלוטות לימפה נגועות או בסכנת הכחדה ובכך להגביל את הסרטן. אבחנה ברפואה מבדילה בין ניתוח אלקטיבי לניתוח צוואר טיפולי.
בניתוח אלקטיבי, בלוטות הלימפה שטרם הושפעו עוברות כריתה (הניתוח) כאמצעי זהירות למניעת התפשטות, להסרת כל מיקרומטסטזות ולהבטחת אבחנה מיטבית. עם ניתוק הצוואר הטיפולי הרדיקלי יותר, כבר ידועים התנחלויות (גרורות) בבלוטות הלימפה, ומבנים מסביב כמו עצבים, כלי ושרירים מוסרים גם כן.

אינדיקציות

דיסקציה בצוואר מתבצעת בהקשר של מחלות גידול. הסיבה היא שתאי הגידול יכולים להפריד עצמם מאתר הגידול שלהם בפועל ובכך להיכנס למערכת הלימפה. בלוטות הלימפה מהוות מעין תחנת ביניים במערכת הלימפה ומסננות תאים דלקתיים בולטים או תאי גידול מהלימפה, כך שיוכלו להצטבר בתוך הצמתים. תאי הגידול יוצרים אשכולות של תאים וגדלים, וכתוצאה מכך גרורות בבלוטות הלימפה.
במהלך התהליך מושפעים קשרי לימפה אחד אחרי השני והתאים מתפשטים לאורך הלימפה. לכן חשוב בהקשר של גידול למנוע תהליך זה ולעצור את ההתפשטות. גידולים הגורמים להתיישב בתאי בלוטות הלימפה הצוואריות הם בעיקר סרטן הראש והצוואר, כמו למשל סרטן הגרון, סרטן הגרון, סרטן בלוטת הרוק, סרטן חלל הפה, סרטן בלוטת התריס או סרטן האף והפרנזה. ניתוק צוואר עשוי להיות נחוץ גם בהקשר של סרטן ריאות.

השלכות

ניתוק הצוואר יכול להשתנות במידה רבה בהתאם לסוג הסרטן ולשלבו. בהתאם לניתוח הצוואר הקיצוני, הסיבוכים והתופעות הלוואי של התהליך סביר יותר. כמה גדול הניתוח יהיה בסופו של דבר תלוי בעיקר אם מדובר בניתוח אלקטיבי (מונע) או טיפולי. תלוי בכמה יש להסיר את הרקמה והשרירים שמסביב, יכול להיות אובדן משמעותי של רקמות, שעלולות להיות לכך השלכות קוסמטיות.

בנוסף, הצטלקות מוגזמת אפשרית העלולה לגרום לבעיות לאורך זמן. כריתת שרירים ועצבים יכולה לגרום לניידות מוגבלת, שיתוק, הפרעות תחושתיות ועקצוצים. בניתוח צווארי טיפולי מוסרים לעיתים קרובות וריד ג'וגולרי גדול (וריד ג'וגולרי פנימי), מה שעלול להוביל להפרעות ניקוז ונפיחות, במיוחד במקרה של כריתה דו צדדית. פינוי בלוטות לימפה וכלי לימפה יכול להיות קשור גם לנפיחות, בצורה של לימפה או עם מערכת חיסון מוחלשת. בנוסף לתופעות הלוואי הספציפיות, יש לקחת בחשבון גם את הסיכונים הכירורגיים הכלליים, שיכולים להיות בעלי השלכות ארוכות טווח.

תהליך

דיסקציה בצוואר מתבצעת בהרדמה כללית. החתך יכול להשתנות, תלוי במטרה של הניתוח, והוא נבחר על ידי המנתח. עם דיסקציה בצוואר, מבקשים תחילה מבנים אנטומיים כדי ליצור סקירה כללית ולא לפגוע באיברים או כלי חשובים. ואז התחל עם בלוטות הלימפה הקרובות ביותר לגידול בפועל.
בלוטות הלימפה שנבחרו בדרך כלל נשלחות למחלקת הפתולוגיה במהלך הניתוח לבדיקתן תחת מיקרוסקופ. תהליך זה נקרא גם חיתוך מהיר. הפתולוגים בודקים אם יש תאי גידול בצומת הלימפה, ואם כן, עד כמה הם נמצאים בקצה החתך. לקיצור מהיר יש סיבות אבחנותיות מחד והוא מכריע להמשך הפעולה מצד שני. אם כל בלוטות הלימפה בסכנת הכחדה או החשודה והמבנים הסובבים אותה הוסרו בהצלחה, ניתן להסתיים את הפעולה. לרוע המזל, קורה גם כי לא ניתן היה להסיר את בלוטות הלימפה או כלי השתן הנגועים מסיבות כירורגיות ויש להסתיים את הניתוח בטרם עת.

סיבוכים

סיבוכים עם דיסקציה בצוואר הם מחד, הסיכונים הכירורגיים הכלליים והסיבוכים הספציפיים של דיסקציה בצוואר. הסיכונים הכלליים כוללים הרדמה כללית והסיכון לפגיעות באיברים, עצבים וכלי ים חשובים, כמו גם דימומים, דלקת, הצטלקות מוגזמת, ריפוי פצעים פגום ודימום משני.

הסיבוכים הספציפיים של דיסקציה בצוואר תלויים באופי הרדיקלי של ההליך. דיסקציה צווארית טיפולית קשורה לשיעור גבוה יותר של סיבוכים משמעותיים בהשוואה לניתוח צוואר אלקטיבי או סלקטיבי. בין אם מדובר בכריתה חד צדדית או דו צדדית משחקת גם היא תפקיד מרכזי בסיכון הניתוחי ותופעות הלוואי. במיוחד הסרת מבנים משמעותיים כמו עצבים גדולים יותר, שרירים וכלי דם מעלה את הסיכון לסיבוכים. זה משפיע במיוחד על הניתוח הטיפולי, מכיוון שבמקרה זה הווריד הגדול המוגלתי (וריד פין פנימי), עצב גולגולתי גדול (עצב אביזר) ושריר המהנהן (שריר סטרנוקלידומסטואידי) יש להסיר.

האם נשארים צלקות?

האם נותרו צלקות או לא, תלוי בחתך של המנתח. זה יכול להשתנות מאוד בהתאם למטרת ההליך. המנתח בדרך כלל יתמצא את עצמו במבנים אנטומיים וקפלי עור כך שתאפשר תוצאה קוסמטית טובה בהמשך. בנוסף, לרוב משתמשים בטכניקת תפר מיוחדת (תפר תוך-עורי) לניתוחים על הצוואר על מנת להפוך את הצלקת לבלויה ככל האפשר. זה ייראה בצורת חריץ מאוד. על מנת להגיע לתוצאה האסתטית הטובה ביותר, יש לטפל בצלקת בקרמים לאחר שהתרפא. הזזת הצוואר בשלב מוקדם ותכוף יכולה להגדיל את הצלקת.

ניקוז לימפטי

מערכת הלימפה משתרעת על כל הגוף וסופגת נוזלים מהרקמה על מנת לנקז אותה חזרה לדם דרך כלי הלימפה. בלוטות הלימפה מייצגות סוג של תחנת ביניים, המסננות את הלימפה ועוצרות תאים מזיקים. לכן הם חלק ממערכת החיסון. בעת כריתת כלי הלימפה והצמתים (כריתת לימפה) זה יכול להוביל להפרעות בניקוז הלימפה ולהצטברות של אלה ברקמה. אירוע זה נקרא גם לימפדמה. ניתן להשתמש בעיסוי טיפולי או ניקוז לימפתי ידני כאמצעי תומך, לקידום הסרת נפיחות ונגד.

רמת בלוטות הלימפה

בלוטות הלימפה של הצוואר מחולקות לשש רמות שונות ושש תת-רמות אחרות בהתאם למיקומם ולשיוךם. הסיבה לכך היא שגידולים מסוימים התפשטו ספציפית לקבוצות מסוימות של בלוטות לימפה. בחלק מהמקרים הדבר מציע אפשרות לניתוח צוואר סלקטיבי. רק הרמות הפגיעות ביותר של בלוטות הלימפה מוסרות כדי לאפשר הליך קל ופחות סיבוכים. המדרגה הראשונה היא הרמה התת-תתית / תת-מגדרית ומחולקת למפלס התת-תת-תת-תת-תאי. Submental מתייחס לאזור שנמצא במרכזו מתחת לסנטר. תת-משני שוכב ישירות לצד תת המישור התתתי ומתאר את האזור שמתחת לעצם הלסת.

המפלס השני, השלישי והרביעי מתייחסים לווריד הכד הגדול, לווריד הפנימי הפנימי, העובר באלכסון מהקודקוד אל החלק הפנימי מתחת לצוואר המקביל לעורק הראוטי. המפלס השני (קבוצת בלוטות הלימפה craniojugular) מתאר את האזור העליון של הווריד בצוואר ומחולק לתת-המפלס המדיאלי (המרכזי) והרוחבי (לרוחבי). המישור השלישי מכסה את האזור הבינוני-גבוה של הווריד בצוואר ומוכר גם כקבוצת בלוטות הלימפה הבינוניות. החלק התחתון של וריד ציד אינטרה על הצוואר מיוצגת על ידי הרמה הרביעית והיא נקראת גם המישור caudojugular. המפלס החמישי הוא משולש הצוואר האחורי (האחורי) ומייצג את השטח בצד או מאחורי הוונה הגדול, הוא מחולק למשולש הצווארון (העליון) והקודלי (התחתון) ובכך מייצג את שתי המפלסים האחרונים.
בלוטות הלימפה במשולש צוואר הרחם האחורי ידועות גם כקבוצת accessorius, מכיוון שהן מייצגות את אחד העצבים הגולגיים הגדולים (עצב אביזר) להקיף. בניגוד למפלס החמישי, המישור השישי והאחרון מכסה את החלק הקדמי של הצוואר, שנמצא באמצע ביחס לווריד הגדול. המפלס השישי נקרא גם תא קדמי ומכיל את בלוטות הלימפה השייכות לגרון (קבוצת בלוטות הלימפה הפרה-רטרפרפריו).