ביספוספונטים
יַצרָן
ביספוספונטים נמכרים כיום על ידי כמעט כל היצרנים הידועים.
החומר הראשון שהובא לשוק היה Fosamax®. רוב המידע קיים אודות חומר זה. החומר הפעיל חומצה אלנדרונית או אלנדרונאט הוא עדיין מה שמכונה חומר עופרת לאוסטאופורוזיס הזקוק לטיפול. היעילות של חומרים חדשים נבדקת כנגד תרופה זו.
שמות יצרן אחרים של ביספוספונטים הם למשל:
- אקטונל ®
- Fosamax®
- Fosavance®
- Bonviva®
- ......
מידע נוסף על מדידת צפיפות העצם ניתן למצוא כאן.
מהו ביספוספונט?
ביספוספונט הוא שמו הכימי של החומר הפעיל בתרופות שונות המשמשות לטיפול מ גידול סרטני במיוחד באזור הראש אך גם במקומות אחרים ובעיקר לטיפול באזור אוסטאופורוזיס יכול לשמש.
גם ב- גִינֵקוֹלוֹגִיָה - הבא ל אוֹרְתוֹפֵּדִיָה ו רפואת שיניים - נמצא את הביספוספונטים בשעה סרטן השד להשתמש. הם נלקחים כטבליות או ניתנים כחליטה. עם זאת, ספיגתם, כלומר הקליטה בגוף, נמוכה מאוד ונעה בין 1 ל -10%. רובו פעיל על העצם, השאר מופרש.
העצם נתונה להצטברות והתמוטטות מתמדת. בתוך ה אוסטאופורוזיס התמוטטות התאים שוברי העצם עולה על האוסטאוקלאסטים.
הסידן הולך לאיבוד והעצם הופכת נקבובית. קיים סיכון לשבירה וכאב. הטיפול באוסטיאופורוזיס עם ביספוספונטים מבוסס על עיכוב פעילות האוסטאוקלסט.
השפעת ביספוספונטים
ביספוספונטים מצטברים בעצם ומעכבים שם תהליכי השפלה, כך שחומר העצם מתייצב.
בעצם ישנם תאים שכמו פגוציטים קטנים אוכלים תמיד חלק קטן מהעצם ובכך מפרקים אותה. בנוסף, ישנם תאים המייצרים באופן רציף חומר עצם ובכך מחדשים את העצם ומחזקים אותה.
אצל נשים לאחר גיל המעבר, בגיל מבוגר בכלל או במחלות עצם כמו מחלות גידול, תהליכי הבנייה פוחתים. זו הסיבה שיש עודף של אובדן עצם. כתוצאה מכך העצם מאבדת יציבות והופכת להיות שבירה.
בנוסף, ספיגת עצם מוגברת יכולה להוביל לכאבים. אחת הסיבות לכאב זה היא שתאי הגידול והמרכיבים המזיקים שלהם וחומרי האיתות מצטברים בעצם במחלות גידול, שמשתחררים עם פירוק העצם. לאחר נטילת ביספוספונטים הם מאוחסנים בעצמות ומשתחררים במהלך תהליכי שיפוץ. ההשפעה העיקרית שלהם היא לעכב את התאים המפרקים את העצם.
כתוצאה מכך האיזון מועבר לטובת מבנה העצם. מכיוון שהפירוק של כל החומרים בעצמות מופחת על ידי ביספוספונטים, הם מובילים לשחרור מופחת של חומרים מזיקים, במיוחד במקרה של מחלות גידולים במח העצם. כתוצאה מכך, פחות חומרי איתות שעלולים להפעיל ולמשוך תאי גידול אחרים משתחררים והכאב הקשור למחלות גידול מופחת.
ניתן להשתמש בביספוספונטים גם בהקשר של בצקת עצם בברך, לפיה אובדן העצם מופחת. למידע נוסף, קרא את המאמר שלנו: בצקת עצם של הברך
רכיבים פעילים של ביספוספונטים
ניתן להבדיל בין המרכיבים הפעילים של ביספוספונטים לפי שהם מכילים חנקן או לא.
לחומרים עם חנקן, כמו חומצה אלנדרונית (Fosamax®) וחומצה איבנדרונית (Bonviva®) בדרך כלל יש השפעה חזקה יותר.
למרות ששתי קבוצות החומרים הפעילים תוקפים בנקודה אחרת, כולם גורמים לאובדן תפקודם של התאים המשפיל העצם, מה שמוביל בסופו של דבר למוות של תאים אלה.
הביספוספונטטים נטולי החנקן כוללים חומצה אטידרונית (דידרונל®) וחומצה קלודרונית (Bonefos®).
בכל הקבוצות קיימות תרופות אשר נלקחות בצורת טבליות ותרופות הניתנות דרך גישה לעורק המטופל.
במיוחד עם טבלת הטבליות, יש ליטול את כל החומרים הפעילים בכוס מים לפחות כחצי שעה מלבד הארוחות, מכיוון שהם משתלבים עם חומרים כמו סידן ולכן אי אפשר לספוג אותם מספיק.
ישנן בעיות דומות כאשר לוקחים את החומרים הפעילים עם ברזל, מגנזיום או אבץ בו זמנית.
ניתן לתת חומצה איבנדרונית כטאבלט או כחליטה, שאר התרופות שהוזכרו נלקחות בצורה טבלית. החומר הפעיל מגיע לדם ישירות דרך גישה ורידית ולכן הוא זמין לחלוטין ללא קשר לשאלה אם הוא נספג במעי. עם זאת, יש לשים לב למינון המדויק, שכן גם ההשפעה וגם תופעות הלוואי הלא רצויות יכולות להיות חזקות יותר.
אינדיקציות לביספוספונטים
ביספוספונטים משמשים במחלות הקשורות לאובדן עצם מוגבר. אלה כוללים, למשל:
- מחלת פאג'ט (אוסטאודיסטרופיה דפורמנס)
- היפר קלצמיה הקשורה לגידול
- אובדן עצם (אוסטאוליזה) בהקשר של מחלות גידולים (כולל גרורות לגידול) ו
- אוסטאופורוזיס לאחר גיל המעבר, מחלה הידועה בכינויה "אובדן עצם" אצל נשים לאחר גיל המעבר.
אינדיקציה נוספת לביספוספונטים משמשת גם למטרות אבחון בהקשר של סינטיגראפיה שלד.
בשל התכונות האנטי-אוסטוליטיות שלהם, לביספוספונטים השפעה מעכבת על פירוק העצמות. השפעה זו מתווכת בעיקר על ידי עיכוב של מה שמכונה osteoclasts (תאי אכילת עצמות). מכיוון שהם מאוחסנים ישירות בעצם לאחר ספיגה חוזרת, הם יכולים לפתח את השפעתם במהירות במקום היעד. מסיבה זו משתמשים בביספוספונטים במחלות המובילות לפעילות יתר של אוסטאוקלסטים ובכך לאובדן עצם קשה. למעשה, הם כיום התרופות הנפוצות ביותר לטיפול באוסטאופורוזיס.
קרא עוד בנושא זה בכתובת: אוסטאופורוזיס חולף
ביספוספונטים נמצאים בשימוש נרחב, במיוחד לטיפול באוסטיאופורוזיס אצל נשים במהלך גיל המעבר ואחריו. בשל מנגנון הפעולה שלהם, ביספוספונטטים יכולים לשמש גם אצל גברים להכיל שינויים בעצמות הקשורות באוסטיאופורוזיס. באוסטיאופורוזיס בתיווך הגלוקוקורטיקואיד ניתן לראות אובדן עצם שעוררו הורמוני הרקמות. גם במקרים אלה ביספוספונטטים מסוגלים למנוע את התקדמות הנזק בעצמות על ידי עיכוב תאי אכילת עצמות.
אינדיקציה אופיינית נוספת לשימוש בביספוספונטים היא המחלה המכונה מחלת עצמות זכוכית (מונח טכני: אוסטאוגנזה imperfecta) מחלה ידועה. זוהי מחלה תורשתית המובילה לשינויים בסינתזת הקולגן אצל הנפגעים ובכך לעצמות שבירות במיוחד.
בנוסף, תרופות מקבוצת תרופות זו מאושרות לטיפול בגרורות בעצמות המובילות לאובדן עצם מוגזם.
אינדיקציה קלאסית נוספת למתן תרופות המכילות ביספוספונט היא מה שמכונה מחלת פאג'ט. מחלה זו מהווה שינוי מוקד במבנה העצם. אצל החולים שנפגעו ניתן להדגים בדרך כלל שיפוץ עצם מוגבר באופן פתולוגי. במהלך מחלות אלו חלה עלייה בהיווצרות העצם והתמוטטותם בשלבים מתחלפים. מכיוון ששתי התופעות מתרחשות בתאים שונים של העצם, התוצאה היא ארכיטקטורה מופרעת עם הגבלות קשות על יכולת העומס. ביספוספונטים משמשים בעיקר בחולי פאג'ט להכיל את שלבי אובדן העצם. מכיוון שאפשר לעשות שימוש גם בעיכוב תפקוד האוסטאוקלסט כאן כדי למנוע את התקדמותה של המחלה במהירות.
בנוסף, ביספוספונטים משמשים כיום לטיפול אנדוקריני בסרטן שד רגיש להורמונים. על פי מחקר נרחב משנת 2009, זמן ההישרדות ללא הישנות של חולי סרטן השד הוגדל באופן משמעותי על ידי נטילת הביספוספונט זולדרונאט.
בנוסף לאינדיקציות הטיפוליות, ניתן למצוא ביספוספונטים גם באבחון. בקשר עם 99 מ 'טכנטיום, נגר רדיואקטיבי, ניתן להשתמש בביספוספונטים בהליכי בדיקת רפואה גרעינית. בתחום זה, ביספוספונטים ניתנים במינונים נמוכים במיוחד, שאינם יעילים מבחינה פרמקולוגית. עם זאת ניתן לצפות בהצטברות העצם במצלמה מיוחדת וכך ניתן לקבל אינדיקציות לשינויים בעצמות.
תופעות לוואי של ביספוספונטים
כמו בכל התרופות היעילות ביותר, יש למרבה הצער גם את התרופה ביספוספונט תופעות לוואי.
אנו מכנים אותם תופעות לוואי, אך במציאות מדובר גם בתופעות שאיננו רוצים שיהיו. הַבָּא אי סובלנות של הקיבה יכול להיות גם תנאי ביספוספונט נמק עצם בלסת מתרחש. עם זאת, תופעת לוואי בלתי רצויה זו נדירה ביותר. זו לא שאלה של הרס רקמת העצם הנגרמת על ידי חיידקים, אלא תהליך ספונטני, אספטי.
נמק אורן במהלך טיפול בביספוספונטים
פירוש המונח נמק כי תאים נפגעים בצורה כה קשה על ידי נזק מכל סוג שהוא עד שהם מתים ונרקבים.
נזק זה יכול להיות, למשל, קרינה רדיואקטיבית, רעלים או סמים.
נמק של הלסת יכול להתפתח גם במהלך טיפול עם ביספוספונטים, המשפיעים מאוד על תהליך השיפוץ של עצם הלסת.
העצם הופכת לא יציבה יותר ונוטה להישבר. בנוסף, נמק הלסת מתבטא בכך שיותר ויותר עצמות נחשפות מתחת לרירית הפה.
כתמים חריצים מופיעים באזור הפה. ללא שום סיבה אחרת, השיניים מתרופפות ולעיתים נושרות.
פגיעה זו בעצם הלסת יכולה להוביל לחוסר יכולת קשה ללעיסה. כדי לדבר בהחלט על נמק של הלסת, האזורים הפתוחים המגיעים לעצם חייבים להתקיים באותה נקודה לפחות שמונה שבועות.
בנוסף, יש לקבוע בוודאות כי הגורם לנמק הוא באמת טיפול ביספוספונט. לשם כך יש לוודא כי לא נעשה טיפול בחומרים רדיואקטיביים באזור הראש והצוואר.
אסור היה להתרחש טיפולים אחרים כמו כימותרפיה מסוימת למחלות סרטן או נטילת תרופות המשפיעות על מבנה העצם.
תסמינים של נמק לסת במהלך טיפול בביספוספונטים
התסמינים הם לרוב ללא כאבים.
נפיחות ברקמות רכות, התרופפות שיניים, עצמות לסת חשופות או אפילו דלקת ממושכת במערכת תומכת השיניים יכולים להיות סימנים לנמק עצם זה שנגרם על ידי ביספוספונטים.
טרם ידוע מדוע תופעות כאלה מופיעות במקרים נדירים. ספק אם מיצוי שיניים או טיפול במנגנון תומך השיניים הם הגורמים האפשריים. בכל מקרה, הרופא ורופא השיניים צריכים לדאוג לחולה יחד.
מניעה של נמק אורן בטיפול בביספוספונטים
טיפול מונע טרם ידוע. דרישות מטופל אינדיבידואליות עלולות להוות סיכון. לכן יש לשקם את השיניים תמיד לפני טיפול בביספוספונט. זה כולל טיפול בשיניים גרוניות כמו גם ביטול תהליכים דלקתיים בחלל הפה. מומלץ לערוך ביקור קבוע אצל רופא השיניים.
טיפול בנמק של לסת הקשורה לביספוספונט
הטיפול בנמק העצם הקשור בביספוספט הוא קשה וממושך. זה כולל הסרת העצם השקועה, המתה, וכיסוי הפגם.
שכיחות נמק אורן בטיפול בביספוספונטים
בקרב חולים המקבלים ביספוספונטים כטבליות, נמק אורן הוא נדיר ביותר, עם שכיחות של 0.0007% לשנה.
תופעת לוואי בלתי רצויה זו מופיעה בתדירות הגבוהה ביותר בקרב חולים במחלות גידול המקבלים מינון גבוה מאוד של ביספוספונטים דרך גישה ישירות לווריד.
נמק אורן מופיע אצל 0.8-12% מהחולים בשנה.
במחלה של מיאלומה נפוצה, שבה תאי דם לבנים מתפתחים לתאים ממאירים, עולים במיוחד למח העצם ומתפשטים שם, שכיחות נמק הלסת עם טיפול ביספוספונט הוא 1-10%.
סכנה לנמק אורנים במהלך טיפול בביספוספונטים
הסיכון לפתח נמק לסת מטיפול בביספוספונטים תלוי במידה רבה בגורמים אחרים אשר עצמם מעלים את הסיכון לנמק לסת.
לדוגמה, תרופות כמו תכשירים הורמונליים המשמשים לטיפול במחלות גידול בערמונית או בשד יכולות לגרום לאובדן עצם.
כדי להימנע מכך משתמשים בביספוספונטים. אם מתרחשת נמק לסת במהלך הטיפול בשתי התרופות, קשה לומר איזו תרופה היא הגורם העיקרי לסיבוכים.
גורמי סיכון אחרים הידועים הם זקנה, עישון וסוכרת. בנוסף, תותבות אשר לוחצות תמיד על אותם מקומות על הלסת עלולות להוביל להתמוטטות העצם.
דלקת וזיהומים ארוכי טווח באזור השן והלסת פוגעים ברקמה באופן קבוע ובמידה והטיפול אינו מספק, יכול לקדם נמק בלסת. מסיבה זו, על רופא השיניים לבצע בדיקה לפני תחילת הטיפול ולהבטיח היגיינת פה טובה.
בנוסף, הסיכון עולה עם התדירות והמינון של ביספוספונטים. במיוחד נפגעים לרוב אזורים בלסת המכוסים רק בשכבה דקה מאוד של רירית הפה. ללסת התחתונה יש את הסיכון הגדול ביותר להתפתחות נמק לסת.
לנושא זה הקדישו נושא נפרד לחלוטין: נמק של לסת הקשורה לביספוספונט
טיפול בנמק אורנים
גישת הטיפול החשובה ביותר עבור נמק לסת הנגרמת על ידי ביספוספונטים היא מניעת החמרה והתפשטות הנמק והתפתחות נמק חדש.
ראשית כל, יש לטפל בכאב שהתרחש. בנוסף, ניתן למנוע זיהומים באמצעות שטיפת פה אנטיבקטריאלית עוד לפני נטילת הביספוספונטים. אם כבר קיים זיהום, הוא מטופל באנטיביוטיקה. עם זאת, אם אזורי הלסת הפגועים אינם מסוגלים עוד לתקן את עצמם, יש להסיר את החלק הפגוע בעצם על ידי כירורג.
יש להקדיש תשומת לב מיוחדת לנמק אשר טרם הגיע למשטח הלסת. החלק שנותר, שטרם הושפע, מכוסה שוב ברירית הפה הרגילה. לאחר מכן, הכאב ימשיך להיות מטופל. יתר על כן, הרקמה באזור הפצע יכולה להחלים טוב יותר באמצעות מתן חמצן.
אם התפרצויות מחודשות מתרחשות לאחר הסרת חלקי העצם החולים, יתכן כי יש לנתק חלקים גדולים מאוד של הלסת. ראשית, לוחיות שונות נדבקות כתחליף. עם זאת, אם המחלה מראה סימנים של קיפאון, ניתן להחליף אותם באופן קבוע בחלקי עצם שמוסרים מאזור אחר בגוף.
אינטראקציות בטיפול עם ביספוספונטים
האינטראקציה של הביספוספונטים מורכבת בעיקר בעובדה שיש להם תכונות כימיות המחברות חומרים טעונים חיוביים מסוימים.
אלה הם למשל סידן, ברזל או מגנזיום. הכריכה פירושה שפחות ביספוספונטים ופחות חומרים אחרים נספגים בגוף. מכיוון שרק חלק קטן מאוד מהביספוספונטים מגיע למחזור הדם הגדול ולעצמות בכל מקרה, אינטראקציה זו יכולה להחליש מאוד את השפעת הביספוספונטים.
אם אין מספיק סידן חופשי בגוף, הדרוש לבניית עצם יציבה, העצמות מאבדות מכוחן. כדי למנוע זאת, יש לקחת את הביספוספונטים לפחות חצי שעה מלבד הארוחות.
ביספוספונטים ואי ספיקת כליות
ביספוספונטים מופרשים בעיקר דרך הכליות (חוסל כליות). יש לקחת זאת בחשבון בחולים עם לקוי בתפקוד הכלייתי. יתכן ויהיה צורך לבצע התאמות במינון בחולים עם לקות כליות קלה עד בינונית.
השימוש בביספוספונטים איננו מובהק בחולים עם אי ספיקת כליות קשה, כלומר פינוי קריאטינין בפחות מ- 30-35 מ"ל / דקה.
ידוע גם כי - ללא קשר לאי-ספיקת כליות קיימת - אם מוזרקים ביספוספונטטים מהר מדי, היווצרות מורכבת עם יוני סידן עלולה להוביל לאי ספיקת כליות חריפה.
קרא עוד בנושא שלנו: כשל כלייתי
סיכום
לסיכום, ניתן לומר כי נמק של ה- עצם לסת, הנגרמת על ידי הטיפול בביספוספונט כתופעת לוואי מייצגת סיבוך נדיר.
הסיבה להתרחשות עדיין לא ברורה ברובה. התסמינים אינם אופייניים ובעיקר ללא כאבים.
הטיפול מורכב בהסרת העצם השקועה ושיקום מבנה העצם. המניעה מורכבת משיקום של שיניים ואחריו זהיר יותר הגיינת פה ופיקוח על ידי רופא השיניים.
