מהי מחלת דופויטרן?
מילים נרדפות
החוזה של דופויטרן; פיברומטוזיס של מחלת הדקל, מחלת דופויטרן
אנגלית: החוזה של דופויטרן
הַגדָרָה
מחלת דופויטרן (חוזה של דופויטרן) היא מחלה שפירה של רקמת החיבור של כף היד ושייכת לתמונה הקלינית של פיברומטוזות. בדרך כלל האצבע הקטנה ואצבע הטבעת מושפעות מהיצר. עם זאת, יתכן שגם האצבעות האחרות מושפעות מהפרברומטוזיס. הסיבה למחלה טרם נמצאה.
מחלה זו נקראה על שם מנתח צרפתי (הברון גיום דופויטרן). במהלך המחלה מתרחשת עכבה של הארכת האצבעות, אשר ניתן לכנות גם כיווץ כפיפה, מכיוון שאצבעות האצבע הרביעית והחמישית בפרט אינן יכולות להאריך יותר וכך להישאר במצב כפוף.
התמונה הקלינית של החוזה של דופויטרן אינה מוגבלת מקומית. ישנם אזורים בגוף שיכולים להיות מושפעים מגידולי פאשיה דומים, כמו למשל
- מחלת Ledderhose (פלברומטוזיס צמחית) = התקשות סוליות כפות הרגליים.
- מחלת Peyronie (induratio penis plastica) = התקשות של הפין.
- Fasciitis nodularis = חיבה על דופן הבטן
אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה
ברוב המקרים המחלה מתרחשת גברים בגיל העמידה עַל. רק כ- 15% מהנפגעים הן נשים, אשר בממוצע חלות מאוחר יותר מגברים.
מחלת דופויטרן מופיעה בעיקר במרכז וצפון אירופה, כמו גם בצפון אמריקה. המצב נקשר לאלכוהוליזם, עישון טבק וסוכרת, אך הסיבה המדויקת אינה ברורה. רכיב גנטי נחשב כיום לוודאי, מכיוון שיש הצטברות משפחתית חזקה כללית. יתר על כן, כל חולה שלישי מדווח על מחלה אחרת במשפחה הקרובה.ברוב המקרים, החוזה משפיע על המפרקים המטקארפופלנגאליים והחציוניים של האצבע הקטנה או הטבעת. ככלל, המחלה מופיעה בשתי הידיים.
מהי מחלת דופויטרן?
בשדה של יד יש שכבה של רקמה דמויי גדיל (palmar aponeurosis) בין העור, הגידים של הפלקסור והעצבים. שכבה זו של רקמות מחויבת להגן על הגידים והעצבים של היד במצבים קיצוניים.
בתוך ה מחלת דופויטרן - עם זאת, בחוזה זה לא מובטח. רקמת הפאשיה (= רקמת חיבור) מתחיל להתפשט, להתקשות ולקצר. היווצרות גדילים וקשרים באפונורוזיס פאלמר מביאה בסופו של דבר לכיווץ כיפוף, המעכב את הארכת ה אֶצבַּע מפעילה
תדירות וחלוקת מגדר
מחלה זו נמצאת יותר ויותר בצפון אירופה. אנשים בחלק הדרומי (אזור הים התיכון) נפגעים לעתים נדירות. ההערכה היא שבגרמניה בערך 1.6 מיליון איש יש מצב זה. הנה גברים מעל גיל 5 חולים בערך פי עשרה מאשר נשים. חולי דופויטרן הצעירים יותר לרוב סובלים מהתכווצויות של כמה אצבעות.
ניתן לאשר הצטברות משפחתית. בערך ¼ מכל המקרים, בני משפחה אחרים מושפעים גם מהמחלה.
שתי הידיים מעורבות ב- 70 עד 80% מכל המקרים.
פגישה עם מומחה ידיים?
אשמח לייעץ לך!
מי אני?
שמי דר. ניקולה גומפרט. אני מומחה באורטופדיה ומייסד .
תוכניות טלוויזיה שונות ומדיה מודפסת מדווחות באופן קבוע על עבודתי. בטלוויזיה HR אתה יכול לראות אותי כל 6 שבועות בשידור חי על "Hallo Hessen".
אבל עכשיו מספיק מצוין ;-)
על מנת להיות מסוגלים לטפל בהצלחה באורתופדיה, נדרשת בדיקה יסודית, אבחנה והיסטוריה רפואית.
בעולמנו הכלכלי במיוחד, אין מספיק זמן לתפוס ביסודיות את המחלות המורכבות של האורתופדיה ובכך להתחיל טיפול ממוקד.
אני לא רוצה להצטרף לשורות "מושכי סכינים מהירים".
מטרת הטיפול היא טיפול ללא ניתוח.
ניתן לקבוע איזו טיפול משיג את התוצאות הטובות ביותר בטווח הארוך רק לאחר בחינת כל המידע (בדיקה, רנטגן, אולטרסאונד, MRI וכו '.) להעריך.
אתה יכול למצוא אותי ב:
- לומדיס - אורטופדיה
קייזרסטראסה 14
60311 פרנקפורט
ישירות להסדר הפגישות המקוון
למרבה הצער, ניתן לקבוע פגישות רק עם מבטחי בריאות פרטיים. אני מבקש הבנה!
מידע נוסף על עצמי ניתן למצוא אצל Lumedis - Dr. ניקולה גומפרט
גורם שורש
עם זאת, הסיבה המדויקת עדיין אינה ברורה.
מה שבטוח הוא שהמחלה גורמת להתפתחות ולהתכווצות של פאלמר אפונורוזיס (רקמת חיבור באזור כף היד).
אפשר לקשור תאונות או ידיים לחוצות מאוד בתעסוקה להופעת מחלת דופויטרן. אצל גברים המחלה קשורה לרוב גם לנזק רעיל לכבד, למשל באמצעות שימוש לרעה באלכוהול. בנוסף, נצפתה שכיחות מוגברת של התכווצויות במקרים בודדים עם שימוש ארוך טווח בפינסטרייד.
למרות שהסיבה עדיין לא ברורה, התמונה הקלינית קשורה למחלות שצריך לקחת ברצינות. בשלב זה, קרא גם את המאמר על הגורמים למחלת דופויטרן למידע מפורט: הגורמים למחלת דופויטרן
ההנחה היא שיש שילוב של נטייה תורשתית וגורמים חיצוניים, כמו מיקרוטראומה (= פציעות זעירות) או נטיות אחרות.
מחקרים מדעיים הראו כי בסביבות 25% מכל המקרים בני משפחה אחרים מושפעים מהמחלה. כאמור, גם גורמים אחרים עשויים להשפיע. לדוגמה, מחלת דופויטרן שכיחה יותר ב:
סוכרת (סוכרת)
- אֶפִּילֶפּסִיָה
- שימוש באלכוהול
- שחמת הכבד
בנוסף, מחלת דופויטרן מופיעה לרוב בשילוב עם מחלות ראומטיות, אוטואימוניות ופיברובלסטיות אחרות. מחלות אלה כוללות, למשל:
- Induratio penis plastica
- רפידות מפרקי אצבעות
על כן התמונה הקלינית אינה מוגבלת באופן מקומי, אם כי היא נקראת אחרת באזורים אחרים בגוף.
במקרה של אנשים בעלי נטייה גנטית, פגיעה גלויה ביד הכופף או שבר של האמה או עצם היד יכולה להוביל להתפתחות והתפתחות של מחלת דופויטרן להאיץ. השבר או הפציעה ככאלה הם בדרך כלל ההדק ולא הגורם.
גורמי סיכון
בכדי להיות מסוגל לבצע אבחנה מפורטת, חשוב שהמטופל יסביר לרופא את כל תלונותיו. גם השאלות הנוגעות לתופעות הנושאות, כגון סוכרת ("סוכרת"), תקלה בבלוטת התריס או שעבר שברים בפרקי כף היד חשובים.
אלכוהול כגורם סיכון
מחקרים מדעיים מצאו כי שתיית שתי כוסות יין או בירה ביום קשורה לסיכוי מוגבר להתפתחות מחלת דופויטרן.
שימוש לרעה באלכוהול נחשב לגורם סיכון למחלה. זה לא אומר שכולם עם מחלת דופויטרן שותים יותר מדי אלכוהול.
יחד עם זאת, צריכת אלכוהול נמוכה יכולה להשפיע לטובה על מהלך המחלה.
תסמינים
המחלה מתחילה לעיתים קרובות כביכול עם ההירדמות "נמלה רצה" (= עקצוץ) על קצה האצבע האמצעית. התסמינים מופעלים על ידי מיקום חד צדדי של פרק כף היד בעת ביצוע שיחת טלפון, רכיבה על אופניים וכו '. זמן קצר לאחר מכן, המטופל מרגיש תחושה של יד נפוחה. הכאב מורגש ביד כולה, יתכן גם בזרוע האמה. הכאב שהוזכר מופיע בעדיפות בזמן מנוחה, וכתוצאה מכך לעיתים קרובות במיוחד בלילה.
מכיוון שמחלת דופויטרן שייכת לקבוצת הפיברומטוזות, הדבר מצוי גם במחלה זו היווצרות קשרים וחוטים. עם הזמן, גושים ועדינות אלה מתכווצים בהדרגה.
התוצאה היא כיפוף של האצבעות, מה שעלול להוביל לפגיעה תפקודית וכאב. בביטוי המקסימלי של התסמינים, א כיווץ כיפוף בולט של הפרוקסימלי (קרוב לגוף) מפרקי ביניים (מפרקים בין-שלמים) באותו זמן הרחבה של הדיסטלי (רָחוֹק) מפרקי ביניים (מפרקים בין-שלמים). ביטוי מרבי זה של מחלת דופויטרן נקרא גם עיוות של כפתור מציין ועולה לאורך שנים רבות.
קוּרס
במהלך המחלה, זה לא רק הכאב הלילי ותחושות לא תקינות. הסימפטומים מופיעים גם הם יותר ויותר במהלך היום. בהקשר זה, חולים מדווחים לרוב על "מגושמות" ועל "חולשה" פתאומית של היד. הרגישות של העור על האצבע, האצבע, האמצע והאצבע הטבעית יורדת יותר ויותר.
בשלבים מאוחרים זה יכול להיות אובדן כדור האגודל לבוא.
למרבה המזל, אובדן התחושה המלא על העור ביד הוא נדיר מאוד בימינו.
שלבים
רובם לאורך השנים שינויי גושים וה תחושת עינויים מוחשיתמבלי לגרום לתסמינים נוספים. במקרים מסוימים, שינויי הצינור עשויים אף לצמצם לאורך זמן. עם זאת, תתפתח בהדרגה חוטים לאורך הגידיםאשר מורכבים בעיקר מסיבי קולגן. הגדילים מונעים יותר ויותר את האצבעות להימתח ובכך להוביל התכווצות כפיפה טיפוסית של מחלת דופויטרן.
כדי לבחור את הטיפול הנכון, נקרא התכווץ של הדופויטרן שלבים שונים שהוקצה.
גירעון ההארכה נמדד כסטייה מהמצב הרגיל. על מנת להיות מסוגלים למדוד את כל הגירעון של האצבע המושפעת, נמדד הגירעון על כל מפרק של האצבע הפגועה וחסרי הרחבה הפרטניים מתווספים לגירעון כולל. הגדרה זו חוזרת לטובניה. בשלבים המוקדמים הורחבה הגדרה זו.
- שלב 0 מעיד על יד בריאה.
- בשלב N, עדיין אין גירעון מתיחה, אך כבר ניתן להרגיש קשרים וחוטים.
- בשלב N / I יש התכווצות כפיפה התחלה של 1-5 מעלות.
- בשלב הראשון החוזה הוא בין 6 ל 45 מעלות.
- בשלב II מתואר חוזה בין 46 ל 90 מעלות,
- בשלב III בין 91 ל -135 מעלות.
- כל החזקים עם גירעון מתיחה גדול מ 135 מעלות מוקצים לשלב הרביעי.
כבר בשלב השלישי, התכווץ יכול להיות חזק כל כך עד שקפלי העור הנובעים מכך כבר לא יכולים להתייבש ולהיות מודלקים.
מחלות אלטרנטיביות
אם יש דחיסה של העצב החציוני באזור היד, ניתן לקבוע זאת על ידי מדידת "זרמי העצב" (= ENG / אלקטרומיוגרפיה אצל הנוירולוג (= נוירולוג, מומחה בנוירולוגיה).
הערה: בהחלט קיימת האפשרות שפגיעה בלחץ בעצב באזור היד, הכתף והצוואר יכולה להתרחש במקביל
צילומי רנטגן / MRI של היד
למרות שלא ניתן לאבחן תסמונת התעלה הקרפלית באמצעות בדיקת רנטגן, בדיקה זו עדיין מועילה.
לעתים קרובות מוצאים מחלות אחרות הקשורות לתסמונת התעלה הקרפלית (למשל א ארתרוזיס במפרק אוכף האגודל)
א MRI של היד נמצא ב ברוב המקרים לא מועילים.
רק במקרה של אחד חשד ספציפי לגידול היא חקירה מורחבת כמו א MRI של היד הגיוני.
הטיפול
לאמצעים השמרניים הרגילים כמו תחבושות משחה, פיזיותרפיה עם תרגילים שונים או עיסויים אין שום סיכוי להצליח עם תמונה קלינית זו.
בשלבים הראשונים מאוד הקרינה היא אפוא אפשרות טובה לטיפול בחוזה.
יתר על כן, ניתן להסיר את כל הרקמות הנגועות בניתוח כחלק מפשיוטומיה פתוחה.
עם זאת, שיטה פולשנית זו מומלצת רק אם גירעון ההארכה הוא לפחות 45 מעלות.
Fasciotomy מחט היא אפשרות טיפולית פולשנית מינימלית. בדרך כלל משתמשים בזה עד להתכווצות כיפוף של 45 מעלות. בדרך כלל עבור התכווצויות חזקות יותר, לרוב מומלץ להשתמש בפשיוטומיה פתוחה. שיטת טיפול חדשה יותר היא הזרקת קולגןאז חיידקי. אלה אמורים להרוס את הגדילים המגולענים בצורה אנזימטית. לאחר מכן יש לגייס את היד שוב באמצעות פיזיותרפיה. עם זאת, השימוש באנזים עדיין נמצא בשלב הבדיקה ומסיבה זו טרם נעשה שימוש קבוע.
תוכלו למצוא סקירה של כל צורות הטיפול האפשריות באתר שלנו: טיפול של מ 'דופויטרן
הומאופתיה כאופציה טיפולית
ישנן כמה כדוריות הומיאופתיות המשמשות ברפואה אלטרנטיבית כדי להשפיע לטובה על מהלך מחלת דופויטרן. כדורי פלואורום בסידן אמורים לעזור לאצבעות מעוותות ובלתי גמישות. מומלץ לחולים חזקים ליטול בריום קרבוניום וחולים רזים ליטול סטרונציום קרבוניום.
הנפגעים סובלים מאצבעות כפות הידיים הנוקשות. Causticum, Ruta graveolens ו- Radium bromatum הם כדוריות הומיאופתיות שאמורות לעזור להקל על התסמינים. ניתן ליטול כדוריות פורמייקה רפא לכאבי לילה.
קרינה כאפשרות טיפולית
עבור חולים במחלת דופויטרן, קרינה יכולה לעזור להאט או להפסיק את התקדמות המחלה. האזורים הנגועים ביד או ברגל מוקרנים באמצעות קרני רנטגן עם מרחק בטיחות של עד שני סנטימטרים. חלקים אחרים בגוף מוגנים בעופרת ומוגנים מפני הקרניים.
קרינה מצוינת במיוחד בשלבים הראשונים של המחלה. ככל שמוקרנים אזורים מושפעים כך הפרוגנוזה טובה יותר. טיפול בהקרנות נחשב לבטוח לטווח הרחוק ובניגוד לניתוח מוביל לריפוי או לשיפור התסמינים אצל מרבית החולים.
הסד כאופציה טיפולית
במחלת דופויטרן משתמשים לרוב בסדקים לאחר טיפולים. חלק מהסדקים שחוקים במהלך היום, אך בעיקר בשעות הלילה.
פיצול כירורגי של שכבת הכיסוי של רקמת החיבור וכריתת אפונורומיה (הסרת רקמות מהגידים) הם אפשרויות טיפוליות המחייבות בדרך כלל לבישת סד לילה. רסיסי הלילה נועדו לשפר תוצאות שהושגו בניתוח במחלת דופויטרן לטווח הרחוק.
ריפוי בעיסוק כאפשרויות טיפול
ריפוי בעיסוק הוא תחום טיפולי ברפואה שמטרתו לשפר הפרעות מוטוריות וחיישניות.
אמצעי ריפוי בעיסוק אפשרי למחלת דופויטרן הם למשל תנועות אצבעות פאסיביות לשיפור הניידות והעיסויים המיוחדים. ישנן טכניקות עיסוי המשחררות ומותחות את הרקמה המוקשה. ישנן גם שיטות שונות המקדמות את זרימת הדם.
ניתוח מחלת דופויטרן
ניתוח למחלת דופויטרן מוביל להצלחה הטיפולית הטובה ביותר בטווח הארוך.
ניתן להשתמש בטכניקות כירורגיות שונות לשם כך. הבחנה בסיסית נעשית בין חתך לכריתה.
- במהלך החתך חותכים את גדילי רקמת החיבור שנוצרה בכף היד והובילו להתכווצויות האצבעות, מה שמרחיב שוב את האצבעות.
כדי למנוע התכווצות חדשה לאחר הניתוח, החתך נעשה בקווי זיגזג (מה שנקרא Z-plasty). - עם הליך הכריתה מוסרים חלקים או כל צלחת רקמת החיבור של כף היד.
אחת האפשרויות הללו היא dermofasciectomy. האזור הפגוע בצלחת רקמות החיבור והעור המקוצר הקשור לכיסוי מוסרים. מכיוון שהדבר מוביל לפגם גדול ברקמות בכף היד, לאחר מכן מוחדר שם שתל עור.
ההליך השכיח ביותר בו נעשה שימוש הוא כריתה של aponeurectomy. הרקמה המושפעת כולה בכף היד והאצבעות מוסרת.
במקרה של כריתת רחם חלקית לעומת זאת, רק חלקים מאפונורוזיס מוקשה פועלים. בהמשך המחלה, הישנות מתרחשת בתדירות גבוהה יותר מאשר אם הוצאת כל הקסם.
ההליך הרדיקלי ביותר הוא כריתת האפונורומיה השלמה. שתי רקמות הפאשיה המושפעות וגם לא מושפעות מכף היד והאצבעות מוסרות. זה אמור להפחית את הסיכון להישנות לאחר הניתוח. במשך זמן רב נחשבה שיטה זו לשיטת הבחירה, אך כיום היא עדיפה רק אם המחלה קשה. בשל אופיו הרדיקלי של ההליך, סיבוכים מתרחשים בתדירות גבוהה יותר, הנצפים בתדירות נמוכה בהרבה עם כריתת אפונורומיה חלקית.
בהתאם לחומרת המחלה, יש לטפל במפרקי האצבעות גם בניתוח ולפתור את ההתכווצויות במקום. טיפול מעקב לאחר הניתוח, המשפיע באופן משמעותי על הצלחת הטיפול לטווח הארוך, חשוב במיוחד. זה מורכב משילוב הידיים ותרגילי פיזיותרפיה ספציפיים ויש להתחיל כשלושה עד חמישה ימים לאחר הניתוח. התרגילים משחזרים את הגמישות והניידות של היד ומונעים התכווצויות צלקת חדשות. הטיפול לאחר מכן בצלקת חשוב גם כן, כך שהצלקות יישארו גמישות ולא יובילו להתקשות מחודשת.
אתה יכול למצוא מידע מפורט יותר בנושא שלנו: OP של מ 'דופויטרן
משך הריפוי לאחר הניתוח
הזמן שלוקח לריפוי למחלת דופויטרן לאחר הניתוח יכול להשתנות. התחלה מהירה בתרגילים פיזיותרפיים משפיעה לטובה על מהלך המחלה ומסייעת למי שנפגע להחזיר במהירות את כוח היד.
מרבית החולים יכולים לחזור לעבודה לאחר שישה שבועות. עם זאת, בדרך כלל לוקח כמה חודשים להחלמה מלאה.
גלה את כל הנושא כאן: תרגילים למחלת דופויטרן.
כמה זמן לא תוכל לעבוד לאחר הניתוח?
לאחר ניתוח יש להחזיק את היד המופעלת במקום עם סד למשך חמישה ימים. במהלך זמן זה, יש לחסוך לחלוטין את היד, לאחר מכן מומלץ להתחיל מוקדם עם פיזיותרפיה.
ישנן אפשרויות כירורגיות שונות וזמן הריפוי עשוי להשתנות מאדם לאדם. עם זאת, מרבית החולים יוכלו לחזור לעבודה כשישה שבועות לאחר הניתוח.
תרגילים שלאחר הניתוח
על מנת להגיע לתוצאה הטובה ביותר האפשרית, חשוב להתחיל בתרגילי פיזיותרפיה מתאימים מוקדם לאחר הניתוח למחלת דופויטרן.עליכם לדון עם הרופא המטפל באילו תרגילים הוא ממליץ ולפתח תכנית משותפת, הן לאחר ניתוח למחלת דופויטרן והן כשיטת טיפול שמרנית, תרגילים שונים לכף היד חשובים לשיפור הניידות.
ראשית עליכם לחמם את הידיים, למשל על ידי חיכוך הידיים זה בזה.
מכיוון שהתכווצויות של כף היד והאצבעות מופיעות במחלת דופויטרן, תרגילי מתיחות חשובים במיוחד. אפשרות אחת היא, כאשר היד מונחת באופן רופף, להושיט את כל אצבע בנפרד ישר ככל האפשר ולהחזיק אותה במצב זה למשך כ -30 שניות. יש לחזור על כך מספר פעמים בכל אצבע.
כדי להגדיל מעט את הקושי, תוכלו גם להשתמש ביד השנייה כדי להפעיל לחץ נגדי קל על האצבע המורחבת, כך שהשרירים צריכים לעבוד קשה יותר כדי להאריך את האצבע. יש לשמור על מתח זה גם כשלושים שניות לפני המעבר לאצבע הבאה.
גיבוש אגרוף ואז הארכת ידך הוא גם תרגיל טוב. רצוי לחזור על רצף התנועות הזה מספר פעמים. על מנת לקדם מיומנויות מוטוריות עדינות, כדאי לגעת בקצה האגודל עם כל אצבע בזו אחר זו ואז למתוח את האצבע החוצה הכי טוב שאפשר. גם כאן יש לבצע מספר מעברים ברצף. כדורי אימון קטנים הניתנים ללחיצה יחד ביד מתאימים גם לחיזוק שרירי הידיים. זה יכול להיות מועיל ללחוץ יד כראוי בין התרגילים.
תרגיל אפשרי נוסף הוא סיבוב האצבעות. הרכיבו את כפות הידיים כך שקצות האצבעות נוגעות ותנו לזוג אצבעות אחד או יותר להסתובב לסירוגין.
היבט חשוב בטיפול עצמי זה במחלת דופויטרן לאחר הניתוח הוא מתיחה קבועה של האצבעות. לפני התרגילים ואחריה תוכלו למתוח את האצבעות וכפות הידיים באופן ספציפי ולהחזיק את המתיחה לכמה נשימות.
יש לציין כי יש לא רק לבצע את התרגילים עם היד המושפעת, אלא שיש להקפיד על שתי הידיים. בהתאם לחומרת המחלה, ניתן לבחור תרגיל מתאים מבין תרגילים שונים.
למידע נוסף על הנושא כאן: תרגילים למחלת דופויטרן.
סיכום
מחלת דופויטרן היא אחת שינוי שפיר בגידים המרחיב בכף היד. רובם מושפעים זרת ו קמיצהבדרך כלל בשתי הידיים. ההיווצרות המוגברת של רקמת חיבור קולגן באזור האפונורוזיס של palmar גורמת להיווצרות קשרים וחוטים. גדילים אלו צומחים יחד עם גידים בכף היד ובכך מגבילים משמעותית את תפקוד היד. המחלה אורכת אחת עד למקסימום של התכווצות הכפיפה שנות היסטוריה א. לטענת טובניה, תלוי במידת גירעון המתיחה, המחלה היא שלבים שונים מובנה. בהתאם לשלבים אלה, החלטת הטיפול קלה מעט יותר. לרוע המזל, טיפולי הפיזיותרפיה הרגילים אינם מועילים, כך שלצד הטיפול הַקרָנָה בשלבים המוקדמים כרגע רק אלה כִּירוּרגִיָה כאפשרות טיפולית נוספת. ניתן לבצע את הניתוח או כחלק מפשיוטומיה פתוחה או באמצעות פשיוטומיה מחט פולשנית מינימלית. נבדקות אפשרויות טיפוליות נוספות, כמו שימוש באנזימים שונים.
