מדולובלסטומה

מבוא

ה מדולובלסטומה הוא ממאיר, עוברי גידול במוח שֶׁל מוֹחַ מְאוּרָך, אשר על פי סיווג WHO של גידולים des מערכת העצבים המרכזית מסווג כציון החמור ביותר, כלומר דרגה IV. למרות ציונו, יש לו פרוגנוזה טובה למדי. אצל 30% המדולובלסטומה היא גידול המוח השכיח ביותר בקרב ילדים ומתבגרים.

אֶפִּידֶמִיוֹלוֹגִיָה

שכיחות גידולי המוח באופן כללי אומרים כ- 50 לכל 100,000 תושבים בשנה; בין גידולי המוח הראשוניים מדולובלסטומה היא סוג נדיר למדי של גידול עם 5%. אף על פי כן, ב -30% מדובר בגידול המוח השכיח ביותר בקרב ילדים ומתבגרים, כאשר מספר המקרים החדשים הוא 0.5 לכל 100,000 ילדים מתחת לגיל 15.

הגיל הממוצע להופעתו הוא 7 שנים, כאשר הנערים נפגעים פי 3 עד שלוש מהבנות. כרבע מדולובלסטומות מתרחשות בבגרותם הצעירה, 70% מהנפגעים הם צעירים מגיל 16 ורק מעטים הם בני יותר מחמישים.

לוקליזציה

המדולובלסטומה נמצאת בעיקר בתולעת המוח הקטן, מרכז המוח הקטן. כשהוא צומח כלפי מטה, הוא ממלא יותר ויותר את החדר הרביעי, חלל במוח מלא בנוזל מוחי-שדרה (משקאות חריפים), ולחץ על החלק האחורי ביותר של המוח, ה- Medulla oblongata. זה דוחף את תולעת המוח הקטן כלפי מעלה ולחץ את החלק הקדמי שלו לחלק מהמנינגות הקשות (tentorium).

גרורות

תאים מתנתקים בקלות מהמדולובלסטומה ומתפשטים דרך המשקה. התפשטות תאי הגידול יוצרת גידולים חדשים במקומות אחרים בגוף. המדולובלסטומה יכולה להתפשט לאורך מערכת העצבים המרכזית דרך נוזל העצב (משקה חריף). באופן זה, גידולי בת (גרורות) כביכול יכולים להתפתח על קרום המוח או בתעלת עמוד השדרה ולגרום לבעיות נוספות. בשליש מהחולים גידולי בת כאלה (גרורות) נמצאים בעת האבחנה הראשונית. גרורות ב- CSF מתרחשות ב- 15-40% מהמקרים, גרורות מחוץ למערכת העצבים (חוץ-טבעיות) נדירות למדי במידולובלסטומה, אולם 4% מתרחשות בעיקר בעצמות ובבלוטות הלימפה, אך גם בכבד ובריאות.

מראה חיצוני

המדולובלסטומה היא בדרך כלל גידול לא ברור ורך עם משטח חתוך בצבע אפור-לבן, אך לעיתים יכולה להיות גם בתיחום חד וגס. לגידולים גדולים יותר יש אזורים מרכזיים בהם מתים למעשה תאים פעילים (נמק).

במיקרוסקופית, המדולובלסטומה הקלאסית מורכבת מתאים ארוזים בצפיפות עם גרעינים עגולים עד אליפסה, הכתמים מאוד (היפרכרומטיים), מוקפים בציטופלזמה קטנה. לפעמים מעורבבים בתאים עגולים עם גרעינים פחות כתמים. בפחות משליש מהמקרים מוצאים את רוזטות הפסאודו האופייניות, המכונות רוזטות הומר-רייט. אלה מורכבים מתאי גידול המסודרים בטבעת סביב מרכז ציטופלזמה, בהם גרעין התא נמצא בקצה (היקפי). רבים מהתאים נמצאים בתהליך של חלוקת גרעין תאים (מיטוזה) או פשוט גוססים (אפופטוזיס).

מִיוּן

ארגון הבריאות העולמי פיתח סיווג המסווג גידולי מוח. הבחנה נעשית בין כיתות א עד ד. הבסיס לסיווג הוא בעיקר התנהגות הגידול של הגידול:

• גידולים בכיתה א 'גדלים באטיות והם בעיקר שפירים.
• גידולים בדרגה 2 הם בעיקר שפירים, אך חלקם כבר מורכבים מתאים ממאירים ויכולים להתפשט אף יותר, ולכן גידולים בדרגה 2 הם עדיין גידולים שפירים עם נטייה להתנוונות.
• על פי סיווג ארגון הבריאות העולמי (WHO), גידולים בדרגה 3 הם גידולים מוחיים ממאירים. בעוד שגידולים בדרגה 3 כבר ממאירים, הם צומחים מעט לאט יותר מגידולים בדרגה 4.
• גידולים בדרגה 4 מאופיינים בגידול מהיר במיוחד

מעצם הגדרתו, מדולובלסטומה היא תמיד גידול בדרגה 4, מכיוון שהוא ממאיר, מתפשט במהירות ואם הוא לא מטופל, מוביל במהירות למוות.

סיבות

המדולובלסטומה היא אחד הגידולים העובריים (גידולים עצביים-פרימיטיביים פרימיטיביים), ולכן הוא מתפתח מתאים עובריים, לא בשלים. הגורמים להתנוונות התאים עדיין ברובם לא מוסברים. ברוב המקרים הגידול מתפתח באופן ספונטני.

תפקידם של גורמים גנטיים בהתפתחות גידולי מוח נעשה יותר ויותר חשוב בשנים האחרונות, גם אם הם לא רלוונטיים לרוב גידולי המוח. במדולובלסטומות מתוארים לעתים קרובות שינויים בזרוע הארוכה (זרוע q) של כרומוזום 17. גן מדכאי הגידולים p53, המקודד לחלבון p53, ממוקם בכרומוזום זה. p53 שולט במחזור התאים ושינויים בחלבון (מוטציות) גורמים לצמיחה (התקדמות) של גידולים ממאירים. אך גנים אחרים משפיעים גם הם על התהליך המורכב של התפתחות הגידול.

גידולי מוח גם מפתחים יותר ויותר גורמי גדילה וקולטני גורמי גדילה, מה שמוביל לצמיחה מהירה במיוחד של הגידולים.

תסמינים

התסמינים הראשוניים השכיחים ביותר הם כאב ראש ובחילה לְהַקִיאנגרמת כתוצאה מהלחץ המוגבר בגולגולת (תוך גולגולתי) והפרעה בזרימת המים המוחית (זרימת נוזלים מוחיים). בנוסף, חסימת זרימת המשקאות מובילה לנפיחות בשני הצדדים (בַּצֶקֶת) נקודת היציאה של עצב הראייה (פפילה קונגסטיבית) ובכך הידרדרות משמעותית בראייה עד 6 או 7 דיופטרים מכיוון שגולגולת הילד עדיין יכולה להתרחב בגיל זה, הסימפטומים של לחץ כללי בגולגולת מופיעים מאוחר יחסית. כאשר נכנסים לכאבי ראש מתמשכים, הגידול בדרך כלל כבר הגיע במידה רבה. הסימפטומים הראשוניים כוללים גם הפרעות בהליכה (אטקסיה), אותם מנסים הילדים לאזן על ידי תמיכה בהם בידיים ובעמידה בזהירות והליכה עם רגליהם זה מזה. לעתים קרובות הם אוחזים בראשם במצב מוגבל שקצת נוטה קדימה. תסמינים אופייניים נוספים הם סחרחורת, ראייה כפולה, סימני שיתוק, חוסר תחושה בפנים ושיתוק שרירי הפנים (שיתוק פנים) כתוצאה מהפרעה תפקודית בעצב הפנים (עצב הפנים).

בזמן הופעת התסמינים (ביטוי קליני), גרורות כבר קיימות אצל 50% מהמטופלים.

תוכל למצוא מידע נוסף בנושא שלנו: סימני גידול במוח.

אִבחוּן

כאשר מאבחנים מדולובלסטומה, כמו בכל גידולי המוח, בנוסף לבדיקה הרפואית, נהלי ההדמיה חשובים במיוחד.

בתוך ה טומוגרפיה ממוחשבת (CT) מדולובלסטומות מופיעות כהמונים עם צפיפות אופטית מוגברת (היפר צפיפות) הנפלטים לתוך החדר הרביעי. ניתן להגדיל את הצפיפות האופטית עוד יותר על ידי מתן חומר ניגוד, חומר המגביר את הניגודיות של התמונה, כך שניתן יהיה לזהות את הגידול אפילו טוב יותר. המדולובלסטומות מורכבות מרקמת גידול מוצקה עם נמק מדי פעם.

בתוך ה הדמיה בתהודה מגנטית (MRI) ניתן להראות טוב יותר את המדולובלסטומה: בתצוגה האורכית (תמונת T1) למדולובלסטומה צפיפות אופטית מופחתת (היפוטענסי), במבט רוחבי צפיפות אופטית מוגברת (היפודנס). קל להבחין במוח הקטן. ספיגת בינוני הניגוד הברורה אופיינית למדולובלסטומות ומראה את היקף הגידול בגזע המוח טוב יותר מאשר ב- CT. MRI יכול לשמש גם לגילוי גרורות במשקאות החדרים או בחדרים. כדי להציג גרורות בתעלת עמוד השדרה (גרורות בעמוד השדרה), נדרשות תמונות MRI בעלות רזולוציה גבוהה וניגודיות גבוהה.

בנוסף, CSF של המטופל נבדק לגבי תאי גידול (ציטולוגיה של CSF). המשקאות חריפים מתקבלים על ידי ניקוב משקאות חריפים, בו מסירים משקאות חריפים ממרחב המשקאות. הצורה הנפוצה ביותר לחילוץ CSF היא ניקוב מותניאשר נלקח מתעלת עמוד השדרה התחתון. איתור תאי הגידול קשור לפרוגנוזה לא טובה, אך אינו אומר דבר על מידת הגרורה של תעלת עמוד השדרה. ציטולוגיה של CSF חשובה באבחון דיפרנציאלי של גידולים עובריים, כמו מדולובלסטומות, אפנדימומות או פינילומות, אם לא ניתן לאבחן באופן מהימן את סוג הגידול באמצעות טכניקות הדמיה.

אבחנה דיפרנציאלית

יש להבדיל בין מדולובלסטומות לבין גידולים עובריים דומים קטנים, כמו נוירובלסטומות, אפנדימובלסטומות, אנאליות וגידולים ברקמת הלימפה (לימפומות).

תֶרַפּיָה

הטיפול מורכב בהסרה הכירורגית הרדיקלית ביותר של הגידול ובהקרנה במינון גבוה לאחר מכן עם 40 גריי עם הקרנה ישירה של הפוסה האחורית וכל שטח המשקאות (ציר נוירו). לא כל גידול מגיב היטב לקרינה. עם זאת מדולובלסטומות הן גידולים רגישים לקרינה. המשמעות היא שתאי הגידול נהרגים ביעילות על ידי קרינה. מכיוון שגידולי מוח מסתננים לרוב לרקמת העצב הסובבת, בדרך כלל לא ניתן יהיה להסירם לחלוטין במהלך ניתוח. תאי הגידול שנותרו נהרגים רק מההקרנה. לפיכך, הפרוגנוזה לחולה משתפרת משמעותית באמצעות הקרינה. מכיוון שהמדולובלסטומה יוצרת לעתים קרובות בליטות בת בכל מערכת העצבים המרכזית, בדרך כלל הוחלט להקרין את המוח ואת חוט השדרה על שטח גדול. מכיוון שמדולובלסטומות רגישות מאוד לקרינה, ניתן להשיג תרופה ביותר מ- 50% מהמקרים.

השילוב של קרינה לאחר הניתוח עם כימותרפיה הניב תוצאות חיוביות מבחינת שיעור הישנות ושיעורי ההישרדות, ואף יכול להיות מרפא. בכימותרפיה ניתנים תרופות המעכבות חלוקת תאים (ציטוסטטיקה) מקבוצת האוריאה החנקנית כמו CCNU, אך גם וינקריסטין וציספלטין. בילדים מתחת לגיל 3, כימותרפיה יכולה לעכב את זמן ההקרנה ובמקרים מסוימים אפילו להחליף קרינה

מְנִיעָה

מכיוון שגורמי הסיכון והטריגרים להתפתחות גליובלסטומות אינם ידועים ברובם, אין המלצות למניעה. באופן כללי, מומלץ להימנע מקרינה מיותרת (במיוחד אצל ילדים) וממגע עם כימיקלים ומזהמים הגורמים לסרטן, גם אם גורמים סביבתיים ממלאים רק תפקיד כפוף בהתפתחות של גידולי מוח לְשַׂחֵק.

תַחֲזִית

חולים עם כריתה מוחלטת של הגידול, ללא עדות לגרורות CSF ושום עדות לתאי גידול ב- CSF (ציטולוגיה שלילית של CSF) שקיבלו קרינה משולבת וכימותרפיה לאחר הניתוח, הם בעלי פרוגנוזה טובה יחסית למרות הממאירות הגבוהה של מדולובלסטומות. עם זאת, הישנות או צמיחה (הישנות) של הגידול שכיחה.

מדולובלסטומות המופיעות רק בבגרות הן בעלות פרוגנוזה טובה יותר ומתמצאות גרורות לעיתים קרובות פחות.

אם לא מטופלים, זמן ההישרדות הוא קצר.

מה שיעור הישנות?

הישנות היא הישנות של גידול לאחר טיפול מוצלח במקור. למרות שהגידול נהרס לחלוטין על ידי ניתוח, הקרנות וכימותרפיה, תאי גידול בודדים יכולים לשרוד ולצמוח שוב. אם הגידול מתרחש שוב באותו מקום, זה נקרא הישנות מקומית. כשליש מהילדים סובלים מגורל זה. ילדים קטנים בפרט, שגידוליהם כבר יצרו גידולי בת עם אבחנתם, הם בעלי שיעור הישנות גבוה מאוד. ילדים גדולים יותר (מעל 4 שנים) ללא גרורות הם בעלי שיעורי הישנות נמוכים ועל כן פרוגנוזה טובה יותר.

הישנות בדרך כלל מתרחשת בשנתיים הראשונות לאחר הטיפול הראשוני. שיעור ההישרדות לשנתיים ממוצע של 70%, שיעור ההישרדות לחמש שנים בסביבות 50-70%, שיעור ההישרדות למשך עשר שנים 50% ואפילו אחרי 10 שנים כשליש מהמטופלים עדיין נקיים מחזרתיות.

סיכום

Medulloblastomas הם גידולים ממאירים הגדלים במהירות בילדות ובגיל ההתבגרות שמקורם בתולעת המוח הקטן ויכולים לשלוח גרורות לחלל ה- CSF. התסמינים הם הקאות, אטקסיה עם נטייה ליפול ופפילות גודש עם אובדן ראייה. אבחנה של CT ו- MRI משמשת לאבחון. הטיפול מורכב מההסרה הכירורגית השלמה ביותר של הגידול (כריתה מוחלטת), הקרנות וכימותרפיה. ניתוח והקרנה שלאחר מכן של מערכת העצבים המרכזית כולה גורמים לפרוגנוזה חיובית יחסית.