D dimers
מבוא
די-דימר הם חלבונים הנוצרים כאשר מומס פקקת. מדובר במוצרי פירוק הפיברין המסתובבים בחופשיות בדם. ערכו נקבע מעל לכל אם יש חשד לפקקת. עם זאת, הערך האינפורמטיבי מוגבל. לערך גבוה של ה- D-dimers יכולות להיות סיבות רבות ואינן מוכיחות בבירור את נוכחותה של פקקת. לעומת זאת, אם הערך שלילי, ניתן לשלול פקקת בדרגה גבוהה של הסתברות.
קרא עוד בנושא בכתובת: גילו פקקת
מהם די-דימר?
חומרים שונים מעורבים בקרישת הדם. אחד מהם הוא הפיברין החלבוני, שאת מוצרי הפירוק ניתן למדוד בדם. אם נוצר קריש דם במערכת כלי הדם, הוא מומס תוך זמן קצר. פלסמין אחראי לפירוקו, זהו אנזים המפצל את הפיברין והפיברינוגן. לאחר מכן מכונים מוצרי המחשוף של הפיברין D-dimers.
גורמים לעלייה ברמות D-dimer
ניתן להעלות את רמת D-dimers בדם מסיבות שונות.
לרוב נקבע לשלול תסחיף ריאתי מסוכן חיים. הגורם הוא לרוב פקקת ורידים עמוקה ברגל, בה קריש הדם מתנתק ונכנס לכלי הדם של הריאות עם הדם.
במקרה של אחד קוגולופתיה תוך רחמית מופצת (DIC), הערך של ה- D-dimers נמצא גם מחוץ לטווח ההתייחסות. מדובר בצריכה מופרזת ובמחסור לאחר מכן בחומרים קרישים בתוך הכלים.
ניתן לראות עלייה גם בקשר לאירוע לבבי (למשל התקף לב), הרעלת דם, מחלות גידולים, שחמת הכבד, לוקמיה, הריון ואחרי הניתוח.
מה יכול להיות הגורמים לדימר-דימר מוגבהים באופן קבוע?
הגורמים לערכי D-dimer מוגדרים באופן קבוע יכולים להיות מגוונים מאוד. מסיבה זו, לא ניתן להקדיש מחלה באופן חד משמעי לבדיקה חיובית עבור D-dimers.
דלקת ריאות ו- COPD הם גורמים אפשריים לערכים כה מוגברים. COPD היא מחלה של הריאות עם דרכי הנשימה שהצטמצמו באופן קבוע.בנוסף, ערכי D-dimer מוגברים מעט נמדדים גם במספר סוגי סרטן. פעולות ופגיעות בהן התרחשה נזק לרקמות הם סיבה נוספת לערכים מוגברים מעט. בנוסף ישנם אוטמים בשריר הלב, שחמת כבד ואי ספיקת כליות. דלקת חמורה הגורמת אלח דם או המובילה לתסמונת האורמולית המוליטית יכולה להיות גם סיבה כזו. אלח דם מתאר מחזור לא יציב כתוצאה מדלקת. התסמונת ההמוליטית-אורמית הינה פירוט של תאי דם אדומים המופרשים דרך הכליות ופוגעים בהם.
בנוסף למחלות אלו, ישנם שינויים תקינים ובריאים בגוף כתוצאה מווסת, הריון או גיל מתקדם. ישנן גם תרופות רבות המגבירות במכוון את פירוק הפיברין ולכן מביאות לעלייה במוצרי פירוק הפיברין, כלומר ה- D-dimers. בנוסף לגורמים אלה לעלייה קלה קבועה ב- D-dimers, ישנן גם מחלות כמו פקקת ורידים עמוקים או תסחיף ריאתי, שלעתים קרובות יש ערכים גבוהים מאוד עבור ה- D-dimers. עם זאת, מדידות בשלבים המוקדמים או במקרה של מחלה פחות בולטת יכולות גם להוביל לערכים מוגברים במעט בדם.
אילו תרופות מגבירות D-dimers?
התרופות החשובות ביותר הגורמות לעלייה ב- D-dimers הן אלו המגבירות במכוון את פירוק הפיברין. תרופות אלה משמשות להתקף לב, שבץ מוחי, תסחיף ריאתי ופקקת ורידים עמוקה כדי להמיס את קריש הדם הגורם לו. זה משפר את זרימת הדם ובכך אספקת החמצן לאזורים הנגועים בגוף, כך שהם רק סובלים מנזק פחות. תרופות אלה הן אורוקינאז וסטרפטוקינאז, כמו גם מפעיל פלסמין רקומביננטי, המכונה גם rt-PA או alteplase. בנוסף, קיימת התרופה הפרין שתפקידה לסתור את היווצרות קריש הדם. אולם במקרים מסוימים, הסיבוך של "תרומבוציטופניה הנגרמת על ידי הפרין סוג 2" מתרחש במהלך הטיפול בהפרין. כאן מתקיימת פעילות קרישה כללית, שבגללה קיימת צריכה של טסיות דם וכן עלייה ב- D-dimers בדם.
פַּקֶקֶת
במקרה של פקקת, נוצר קריש דם בתוך כלי, וכתוצאה מכך מעכב את זרימת הדם הבלתי מופרעת. הסיבה להתפתחותה יכולה להיות איזון מופרע של גורמים נוגדי קרישה ונוגדי קרישה, פגיעה פנימית בדפנות הכלי או זרימת דם לא מספקת לאחר אי-ניווט ממושך.
קרא עוד בנושא בכתובת: גורם פקקת
הֵרָיוֹן
ניתן להעריך את הערך של D-dimers במהלך ההיריון רק במידה מוגבלת מכיוון ששינויים בגוף הנשי גורמים לעלייה משמעותית במוצרי הפירוק. עם תחילת ההריון ה- D-dimers גדלים ברציפות ומגיעים לרמתם הגבוהה ביותר בשבועות האחרונים לפני הלידה. בהתאם, יש להתאים את ערכי ההתייחסות עבור D-dimers כדי לשלול אירוע טרומבו-בובולי במהלך ההיריון.
פקקת היא אחד הסיבוכים השכיחים ביותר בהריון. השמנת יתר, התנעה ממושכת והקאות קבועות מקדמות את התפתחות קריש הדם. בלמעלה ממחצית המקרים פקקת ההריון מתרחשת לפני השבוע ה -20. עם זאת, סיכון מוגבר נותר עד שתים עשרה שבועות לאחר הלידה.
קרא עוד בנושא בכתובת: פקקת הריון
מבחן D-dimer
D-dimers נקבעים באמצעות בדיקת נוגדנים ספציפית. זה לא מתבצע רק כדי לשלול פקקת, אלא גם לאבחון ולעקוב אחר ההתקדמות של תמונות קליניות אחרות. בתרגול קליני שגרתי נקבעים ה- D-dimers בעקיפין באמצעות נוגדנים ספציפיים. אלה נקשרים לאזור מסוים במוצרי פירוק הפיברין ומובילים להתקרבנותם (גושים). בעזרת מדידה פוטומטרית ניתן לקבוע עכירות, שעוצמתה קובעת את רמת הערך.
מבחן מהיר
באבחון של D-dimers, ניתן להשתמש בבדיקה מהירה לגילוי D-dimers בדם מלא או בפלזמה. אלה קלטות בדיקה קטנות עליהן מוחלים דם באמצעות פיפטה. התוצאה מוחקת לאחר 10 דקות בדיוק. אם יש קו אדום נוסף ליד קו הבקרה האדום בשדה הבדיקה, התוצאה חיובית.
במצב האקוטי זה מאפשר לשלול הפרעת קרישה תוך-וסקולרית (DIC), פקקת ורידים עמוקים ותסחיף ריאתי.
ערכי D-dimer
הערך D-dimer הוא ספציפי למעבדה ובעל אותו גבול עליון לנשים וגברים. הערך הוא 500 מיקרוגרם לליטר.
המשמעות של ערך D-dimer נמוך היא גבוהה. משמעות הדבר היא כי ניתן לשלול תסחיף ריאתי, קוגולופתיה תוך-וסקולרית ופקקת ורידים עמוקים בדרגה גבוהה של וודאות.
לעומת זאת, ערך D-dimer גבוה משמש כאינדיקציה לא ספציפית להתרחשות פתולוגית. יש להבהיר את הסיבה המדויקת באמצעות אבחון נוסף.
אצל נשים ערכי הפניה נבדלים עם וללא נטילת אמצעי מניעה דרך הפה. בלעדיו הערך הוא 300, עם 500 מיקרוגרם לליטר.
במהלך ההיריון, הערך של D-dimers עולה ברציפות מ 700 מיקרוגרם לליטר בשלושת החודשים הראשונים. בשליש השני של ההיריון מדובר בסביבות 1200 מיקרוגרם לליטר ובשבועות האחרונים לפני הלידה הוא סביב 2500 מיקרוגרם לליטר.
תוצאת מבחן חיובית שגויה
ערך D-dimer גבוה יכול להצביע על אירוע טרומבו-בובולי. עם זאת, כמעט 40% מהמקרים מדובר בתוצאה חיובית שגויה. הערך נמצא אז מעל תחום ההתייחסות ללא נוכחות פקקת.
הסיבה לכך יכולה להיות גורמים משפיעים כמו עלייה בשומנים בדם, המוליזה וגורמי שגרון, כמו גם מחלות בסיסיות אחרות.
לעומת זאת, D-dimers נמוכים שוללים נוכחות של פקקת או תסחיף ריאתי עם סבירות גבוהה.
שינויים ברמות D-dimer
האם יש שינוי בריכוז D-dimer עם הגיל?
התשובה לשאלה זו האם יש שינוי בריכוז D-dimer בגיל מבוגר, ניתן בבירור לענות ב"כן ". ככל שמערכת כלי הדם מתיישנת, קיימת פעילות קרישה כללית אפילו במצב בריא לחלוטין. זה מוביל לערכי D-dimer באופן קבוע מוגברים. כדי להיות מסוגל לאמוד בערך את הגורם המזייף הזה, מומלץ להתאים את ערך הגבול לערך רגיל לערך מוגבר באמצעות הנוסחה "גיל 10 x". עלייה כללית זו ב- D-dimers מקשה יותר ויותר לאבחן באופן מהימן תסחיף ריאתי או פקקת עם הגיל.
כיצד הווסת משנה את ערך ה- D-dimer?
במהלך הווסת יש ניתוק של הממברנה הרירית ברחם וכך פגיעה נרחבת. קרישה ממלאת תפקיד מפתח בהגנה על נשים מפני דימום כבד. כתוצאה מקרישת הדם הזו הקרישים מתמוססים שוב ונוצרים די-דימר. תקופת הווסת אצל נשים מובילה אפוא לעלייה בערכי D-dimer אפילו בחולים בריאים לחלוטין. תמיד יש לקחת בחשבון גורם מעוות זה בעת פירוש תוצאות הדם.
כיצד משתנה ערך ה- D-dimer במקרה של אי ספיקת כליות?
באי-ספיקת כליות, מגוון פגיעות והצטלקות של כלי הדם בכליה מובילים לאובדן תפקוד. דווקא שינויים אלה בכלי הדם הם אלו שמובילים גם לפעילות קרישת כללית. כתוצאה מכך נוצרים ברציפות די-דימרים דרך פירוק הפיברין שהתגבש בקרישה. אי ספיקת כליות מביאה אפוא לערכי D-dimer מוגדרים באופן קבוע, אותם יש לקחת בחשבון בבדיקות דם.
קרא עוד בנושא זה בכתובת: כשל כלייתי
מה הערך D-dimer בתסחיף ריאתי?
בתסחיף ריאתי, קרישי דם מפקקת, למשל ברגל, נכנסים לריאות דרך מחזור הדם. אלה סותמים את כלי הדם העדינים, מה שמביא בתורו לקרישים נוספים. כתוצאה מפעילות קרישה חזקה זו ברגל ובריאות ומוצרי הפירוק שלה, ערך D-dimer עולה משמעותית ברוב המקרים. עם זאת, בחלק מהמקרים יש רק עלייה קטנה בערכים. על מנת לאבחן או לשלול תסחיף ריאתי, ערכי ה- D-dimers הם מידע חשוב, מכיוון שמחלות רבות וגם שינויי גוף בריאים גורמים לעליית ה- D-dimers, ניתן לשלול בוודאות תסחיף ריאתי רק אם הערכים שליליים, כלומר נמוכים מאוד. ערכים חיוביים, כלומר מוגברים, מאפשרים רק תסחיף ריאתי. חקירות נוספות מאשרות מחלה זו או פוסלות אותה.
קרא עוד בנושא זה בכתובת: גילו תסחיף ריאתי
לאילו תסמינים גורם D-Dimer לעלייה?
התסמינים הנגרמים כתוצאה מגידול D-dimer קשורים בעיקרם למחלה הבסיסית.
הסימפטומים האופייניים לאירוע תרומבואמבולי כוללים נפיחות בחלק הפגוע בגוף, התחממות יתר, רוך, אדמומיות ותחושת מתח מובחנת.
קרא עוד בנושא בכתובת: גילו פקקת
תסחיף ריאתי הוא מצב מסכן חיים חריף המתבטא בקוצר נשימה וכאב פתאומי בעת שאיפה. לעיתים קרובות זה מלווה בשיעול, קצב נשימה גבוה, פעימות לב מהירות ולחץ דם נמוך.
קרא עוד בנושא בכתובת: תסמיני תסחיף ריאתי
התקף לב מאופיין בלחץ חזק ובתחושת הדוק באזור עצם השד. האחד מדבר על מה שמכונה "כאב השמדה", שיכול להקרין לאזור הזרועות, הגב והכתפיים. הנפגעים חוששים לעתים קרובות גם חסרי נשימה.
קרא עוד בנושא בכתובת: תסמינים של התקף לב
תֶרַפּיָה
בהתאם לסיבה הבסיסית, מתחיל אמצעי טיפולי הולם. אם האירוע התרומבו-בורגי מתגלה מאוחר מדי, עולה הסיכון לדליות, תסמונת פוסט-תרומבוטית ותסחיף ריאתי.
אם מאושרים את החשד לאירוע תרומבואמבולי, משתמשים בתרופות נוגדות קרישה כמו מעכבי הפרין וגורם Xa.
לאחר שכבר התרחש אירוע תרומבואמבולי, עולה הסיכון להישנות. המין הגברי בפרט מושפע מכך. נוגדן הוויטמין K fenprocoumon (Marcumar®) וגרבי הדחיסה משמשים לטיפול מונע בפקקת בששת החודשים הראשונים שלאחר האירוע. בדיקות קבועות של הרופא צריכות להתקיים.
קרא עוד בנושא בכתובת: טיפול מונע טרומבוזה: התחלה ומשך זמן
טיפול מונע טרומבוזה
אספקה מספקת של נוזלים, בערך 1.5-2 ליטר מים או תה לא ממותק ולבישת גרבי פקקת לאחר הניתוח והלידה מונעים הישנות של אירוע טרומבו-בי.
שלב אימוביליזציה ממושך, השילוב של עישון ושימוש באמצעי מניעה, ועודף משקל מעלים את הסיכון לפקקת. טיפול מונע טרומבוזה לאחר הניתוח מתבצע עם הפרין וחומצה אצטילסליצילית (למשל אספירין®). לאורך תקופה ארוכה יותר נקבעים תרופות נוגדות קרישה כמו נוגד קרישה דרך הפה Marcumar®.
קרא עוד בנושא בכתובת: טיפול מונע טרומבוזה לאחר הניתוח ו אמצעי מונע טרומבוזה
