דיסקציה אבי העורקים

הַגדָרָה

המונח דיסקציה אבי העורקים (syn. Aneurysm dissecans aortae) מציין פיצול (ניתוק) שכבות הקיר של העורק הראשי (אבי העורקים). ככלל, השכבה הפנימית ביותר של הקיר נקרעת לפתע (Tunica intimaוכתוצאה מכך דימום בין שכבות הקיר (אבי העורקים, כמו כל עורק, מורכב משלוש שכבות הקיר) Tunica intima, Tunica media ו- Tunica adventitia בנוי מבפנים החוצה).

דרך הסדק ב Tunica intima הדם בורח מ לומן של העורק הראשי דרך הלחץ הגבוה בכלי שבין שכבות הקיר, שם הוא יוצר מרחב חדש (לומן שווא) בין האינטימה לאבנטיטיה. תלוי כמה גבוה לחץ הדם בעורק הראשי ועד כמה הוא עמיד כְּלֵי תִקְשׁוֹרֶת הניתוח עשוי להימשך רק מילימטרים ספורים או לכל אורכו של אבי העורקים. ברוב המקרים זה כן אבי העורקים החזה (שוכב בחזה), לרוב ישירות מעל שסתום אבי העורקים בחלק העולה של אבי העורקים (אבי העורקים עולה).

במרפאה מחלקים את הניתוח אבי העורקים לסוגים A ו- B, שיידונו בהמשך. בנוסף, מבדילים בין דיסקציה חריפה לכרונית. קיימת דיסקציה כרונית אם הסימפטומים קיימים יותר משבועיים לאחר האירוע החריף; במקרים מסוימים מתרחשת דיסקציה כרונית הנמשכת מספר שנים. המאמר שלהלן מתמקד בנתיחה חריפה.

בידול

דיסקציה אבי העורקים סוג א

לטענת סטנפורד, יש סיווג מפושט ומיושם קלינית לניתוח אבי העורקים שרק מבחין בין A ל B. בניתוח אבי העורקים מסוג סטנפורד, הדמעה האינטימית נמצאת באזור של אבי העורקים עולה (החלק העולה של אבי העורקים, העולה ישירות מהחדר השמאלי ואשר מחובר בראשו באמצעות קשת אבי העורקים). ניתוח חריף מסוג A הוא תמיד אינדיקציה מיידית לניתוח חירום למניעת קרע. קרע (קרע) של אבי העורקים בחלק האסנדנס יביא לדימום לתוך קרום הלב וכשל לב מיידי או לטמפונטה של ​​קרום הלב, מה שיוביל גם במהירות למוות. תקן הטיפול הכירורגי כאן הוא החלפת אבי העורקים (בדרך כלל עולה) בתותבת כלי הדם העשויה גוריטקס. אם נפגע החלק של אבי העורקים הסמוך למסתם, בדרך כלל משתמשים בתותבת עם תותב משולב של שסתום אבי העורקים; לעתים נדירות ניתן לשחזר את שסתום אבי העורקים של הגוף. בדרך כלל יש לטפל בניתוח מסוג כרוני (סימפטומטי יותר משבועיים) כירורגית, אולם ההתערבות אינה חייבת להיות מצב חירום.

קרא עוד בנושא: דיסקציה אבי העורקים סוג א

דיסקציה אבי העורקים סוג B

כל הניתוחים של אבי העורקים היורד (יורד חלק מהעורק הראשי מאחורי קשת אבי העורקים) נספר, או כל מה שמתחת לשקע הכניסה עורק תת-קלבי שמאלי. עם דיסקציה מסוג B הסיכון לקרע הוא נמוך בהרבה מאשר עם דיסקציה מסוג A. מכיוון שהתמותה עם ניתוחי סוג B לא מסובכים לאחר טיפול כירורגי גבוהה כמעט ב -25% לעומת טיפול תרופתי גרידא בכ -10%, בדרך כלל האדם מגביל את עצמו לטיפול שמרני. חריגים לכך הם מצבים מסכני חיים כמו קרע הממשמש ובא או כבר הושלם. לעתים קרובות ניתן לתקן סיבוכים דרמטיים פחות בהתערבות, באמצעות קטטרים עם סטנטים המוחדרים דרך העור למערכת כלי הדם.

קרא עוד בנושא: קרע אבי העורקים

סיבות לניתוח אבי העורקים

כפי ש גורם הסיכון החשוב ביותר דיסקציה אבי העורקים היא טָרֶשֶׁת הַעוֹרָקִים להתקשר לאחד הסתיידות של שכבת כלי הדם הפנימיים של העורקים (מקודם על ידי העלאת הגיל, עישון, סוכרת, רמות שומנים גבוהות בדם וכו '). חולשה של אמצעי התקשורת הטוניקה (מה שנקרא ניוון תקשורתי) נוטה לניתוח. זה בדרך כלל מוביל להתרחבות באזור אבי העורקים העולה, הנגרם לרוב כתוצאה לחץ דם גבוה. פחות לעתים קרובות יכול מחלות רקמות חיבור מולדות כמו תסמונת מרפן אוֹ תסמונת איהלרס-דנלוס לגרום לחולשה של שכבת המדיה. האחד נדיר יותר קוורקטציה של אבי העורקים (מתיחות מולדת באזור קשת אבי העורקים) או מחלות דלקתיות באבי העורקים (מה שנקרא. ווסקוליטיס) סיבתי בניתוח אבי העורקים. התערבויות רפואיות כמו צנתור לב יכולות גם לעודד דיסקציה של אבי העורקים. כוח חיצוני הוא די נדיר להתפתחות דיסקציה של אבי העורקים, אלא גורם לחבלות או בכוח חזק העורק הראשי נקרע.

אבחון דיסקציה של אבי העורקים

עבור מטופל עם תסמינים טיפוסיים, כלומר כאבי גב, חזה או בטן פתאומיים החשד אושר אם לחץ דם גבוה, אחד הבדל בין דופק או לחץ דם בין הצד הימני והשמאלי של הגוף או מה שנקרא. מלמול לב דיאסטי (זה יכול לשמוע הרופא עם הסטטוסקופ). אם יש חשד לניתוח, יש לאשר או לשלול זאת מייד באמצעות הדמיה מתאימה. ה טומוגרפיה ממוחשבת מתאים מאוד לזה, שכן הוא זמין בבתי חולים רבים, ובניגוד להדמיית תהודה מגנטית או אנגיוגרפיה, לוקח רק כמה דקות. אם אין CT זמין, ניתן לזהות בקלות דיסקציה של אבי העורקים באמצעות אקו לב (אולטרסאונד של הלב). רופא החירום יכול גם לבצע בדיקה זו אם יש לו מכשיר אולטראסאונד אתו באמבולנס ובכך יכול לחסוך דקות חשובות.

הבחנה מאוטם שריר הלב באמצעות א.ק.ג.

בשל התסמינים האופייניים עם הופעתם הפתאומית של כאבי חזה אלימים, ניתוח של אבי העורקים הוא לעתים קליני קשה להבדיל מהתקף לב. כאן ניתן לכתוב EKG, שם ניתן להראות התקף לב. א דיסקציה אבי העורקים, לעומת זאת, אינה מייצרת שינויים אופייניים ב- EKG, המראה רק את ההולכה החשמלית בלב ולעתים קרובות יכול להיות תקין אפילו עם דיסקציה מסכנת חיים חריפה.

רוגנטן

צילומי רנטגן קונבנציונליים ממלאים תפקיד כפוף באבחון מחלות לב וכלי דם. בעוד שצילום רנטגן בחזה עשוי להראות עדות לניתוח חריף, זה לא תמיד המקרה. במקרה של חולי דיסקציה טיפוסיים הסובלים מכאבים עזים ומצב קליני לא יציב, לרוב אין זמן להקדיש לצילום רנטגן, אלא במקום זאת מבוצעת בדיקת CT או אקוקרדיוגרפיה מיידית במצב שעלול לסכן חיים, איתו ניתן לאשש או לשלול את החשד בבטחה.

קרא עוד בנושא: צילום רנטגן בחזה (רנטגן בחזה)

D dimers

הדי-דימר הוא תוצר מחשוף של פיברין, המתקבל בתהליך הקרישה. ערך המעבדה נקבע בדרך כלל כדי לשלול פקקת. מחקרים הראו כי א ערך D-Dimer רגיל אינו כולל דיסקציה אבי העורקים עם הסתברות הגובלת ב 100%. מצד שני, ערך D-dimer מוגבר אינו משמעותי במיוחד לנוכחות דיסקציה של אבי העורקים, שכן הערך יכול לעלות עם מחלות שונות וחלון הזמן שבין הופעת הסימפטומים לדגימה בדם ממלא גם תפקיד.הדמיה (CT, אנגיוגרפיה, אקו לב, MRI) מתבצעת כיום תמיד אם יש חשד לניתוח אבי העורקים מסכן חיים, מכיוון שלדי-דימר יש רק חשיבות מעידה כערך מעבדה.

תסמינים של דיסקציה אבי העורקים

מה שנקרא Leitsypmtom, אשר יותר מ -9 מתוך 10 מטופלים מתארים עם דיסקציה חריפה, הוא הופעה חריפה, כאבים חזקים מאוד באזור החזה או הבטן או בגב. הכאב מתואר על ידי הנפגעים כאינטנסיבי מאוד ודוקר או קרע, לעיתים החולים מאבדים את הכרתם בגלל עוצמת הכאב בלבד. עם דיסקציה מסוג A, הכאב מורגש יותר באזור החזה, כאשר דיסקציה מסוג B יותר בין השכמות ואל תוך הבטן והגב. אם מתרחש כאב נודד, הדבר מדבר על דיסקציה מתפשטת.

במקרים נדירים יותר, הניתוח הוא ללא כאבים לחלוטין, כך שהוא מורגש כחלק מממצא מקרי. בהתאם לרמה בה נמצאת הנתיחה ואילו כלי הדם היוצאים מושפעים, יכולים להיווצר סיבוכים במגוון רחב של מערכות איברים. אם הלב מעורב, זה יכול להוביל לקוצר נשימה ותסמיני הלם. אם העורקים המספקים את המוח מושפעים, עלולים להופיע תסמינים דמויי שבץ. במקרה של זרימת דם לא מספקת למעיים או לכליות, מתרחשים כאבי בטן או צדפים קשים. אם מופחתת אספקת הדם לזרועות ולרגליים, מתרחש כאב בגפיים. ניתן גם לספק תת-חוט של עמוד השדרה עם paraplegia.

קרא עוד בנושא זה בכתובת: תסמינים של דיסקציה אבי העורקים

טיפול בנתיחת אבי העורקים בהתאם להנחיות

א הנחיה רפואית נותן המלצה לטיפול ואבחון של תמונות קליניות מסוימות. בניגוד להנחיה, היא אינה מחייבת, אך חייבת להתאים אותה באופן אישי למטופל. מערכת סיווג מבדילה בין רמות איכות שונות, כאשר הנחיית S3 חשובה יותר מהנחיות S1 או S2.

קיים כרגע מספר המלצות לניהול חולים עם דיסקציה אבי העורקים (למשל, מהחברה הגרמנית לכירורגיה של כלי דם או מהחברה האירופית לקרדיולוגיה). נכון לעכשיו אין הנחיות מוכרות S3 באופן כללי, כך ש- בסופו של דבר, ההחלטה מתקבלת תמיד על ידי הרופא המטפל שקרים. עם זאת, סטנדרטים כלליים באבחון (למשל נהלי הדמיה כגון CT, אקו לב או MRT ואנגיוגרפיה) וטיפול (ניתוחי לעומת התערבות לעומת טיפול תרופתי) מטופלים באופן דומה בכל בתי החולים בגרמניה (ראה טיפול / טיפול).

טיפול בנתיחת אבי העורקים

כאשר מטפלים בנתיחה אבי העורקים, חשוב להבדיל בין חריפות וכרוניות, כמו גם בין דיסקציות מסוג A לסוג B. דיסקציה חריפה מסוג A היא תמיד אינדיקציה מיידית לניתוח חירום, שכן הסיכון לקרע קטלני עולה עם הזמן. בדרך כלל יש לתקן ניתוח כרוני מסוג A כירורגי, אך הסיכון לקרע הוא נמוך בהרבה, וזו הסיבה שהניתוח אינו צריך להתבצע כחירום. עם דיסקציה מסוג B, הסיכון לקרע הוא נמוך בהרבה מאשר בסוג A, כך שאם הקורס אינו מסובך, הוא מטופל באופן שמרני (טיפול תרופתי). ניתוחים הראו כי התמותה ל -30 יום עם טיפול כירורגי בניתוח מסוג B היא סביב 30%, ואילו התמותה של 30 יום עם טיפול רפואי גרידא היא 10% בלבד. במקרה של סיבוכים כמו זרימת דם לא מספקת במערכות איברים שונים (ראה סימפטומים), שימוש אנדווסקולרי / התערבותי בקטטר, למשל לעבוד עם סטנטים. דיסקציה מסוג B מופעלת רק במקרים נבחרים, כולל קרע מתקרב או שכבר קיים, הגדלת הגדלת קוטר אבי העורקים, בחולים עם תסמונת מרפן או במקרה של התרחבות רטרו-מדרגתית לאבי העורקים העולה.

כִּירוּרגִיָה

דיסקציה חריפה מסוג A דורשת ניתוח חירום מיידי כדי למנוע קרע קטלני. יש להעביר את המטופל למרכז ייעודי לשם כך, מכיוון שמדובר בהליך חשוב. כסטנדרט, אבי העורקים העולה מוחלף על ידי תותבת כלי הדם העשויה גוריטקס במהלך הניתוח. אם הניתוח משפיע על אבי העורקים בסביבתו הקרובה של שסתום אבי העורקים, לרוב משתמשים בתותבת כלי הדם עם החלפת מסתם אבי העורקים. במקרים נדירים ניתן לשמר ולשחזר את שסתום אבי העורקים של החולה. בהתאם למצב המטופל ומחלות קודמות, התמותה בשלושים הימים הראשונים לאחר הניתוח היא בין 15 ל -30%. במקרה של דיסקציה מסוג B, הניתוח מצוין רק במקרים מסוימים (ראה טיפול). תלוי באורך / היקף הניתוח, בו ניתן לחסום ענפי עורקים חיוניים, תמותת הניתוח היא בין 25 ל 60%. במקרה של ניתוח לניתוח כרוני מסוג B לעומת זאת, התמותה היא פחות מ -10%.

עוד משהו שאולי יעניין אותך: תותבת אבי העורקים

מתי אתה זקוק לניתוח?

בסוג A, פעולה תמיד מציינת. ללא ניתוח, המחלה יכולה להוביל למוות תוך מספר ימים. לניתוח אבי העורקים מסוג B, ניתוח מצוין רק אם יש סיבוכים. אלה מורכבים מדימום או חסימה של עורקים חיוניים כבר בגלל לחץ הכלי המפוצל.

סיבוכים של המבצע

ניתוח דיסקציה אבי העורקים הוא הליך רציני באמת, שיכול להביא סיבוכים רבים. מכיוון שיש להחליף כמה ענפי כלי הדם החשובים בפרוטזות כלי הדם במהלך הניתוח, שיעור התמותה ב -30 הימים הראשונים הוא גבוה מאוד. מדובר בממוצע של הנתונים הסטטיסטיים בכדי להשוות נהלים שונים. הסיבוכים כוללים דימום, שעלול לגרום ללחץ להיצוק מבנים סמוכים חשובים. בעיקרון, יש לומר שהתמונה הקלינית של דיסקציה של אבי העורקים יכולה להיות רצינית במיוחד ומסכנת חיים, כך שלעתים קרובות המטופל יכול ליהנות רק מהניתוח בהשוואה.

אתה עשוי להתעניין גם בנושא זה: קרע אבי העורקים - זה כמה שהוא מסוכן

משך הפעולה

נדרשים נהלים שונים בהתאם למיקום והיקף הניתוח אבי העורקים. החל מכניסה סטנט (סטנט) להחלפה מוחלטת של פלח כלי הדם, ההליכים השונים יכולים לארוך אורכי זמן שונים. במקרים מסוימים יש צורך בחיבור למכונת ריאות הלב הדורשת הכנה ומעקב זהיר. כך משך הפעולה יכול להיות מספר שעות.

איך הפעולה עובדת?

בהתאם להליך הכירורגי, מוחדר סטנט באמצעות כלי דם גדול על הירך, שם תיל (קטטר) נדחף לכלי הדם עד לנקודה המכריעה, או בהליך שנקרא פתוח לפתיחת החזה, תוך הכנה מדוקדקת של המבנים הרלוונטיים. . בהליך פתוח זה, יש צורך גם במכונת ריאות הלב, אשר מכבה את האזור הנגוע בכלי מזרם הדם ומשאירה את המנתח חופש לערוך ולהחליף את החלק כלי הדם.

תוחלת חיים עם דיסקציה אבי העורקים

תוחלת חיים עם דיסקציה אבי העורקים תלוי במידה רבה אם זה סוג A או B., עם סוג B בדרך כלל השקפה טובה יותר. בנוסף, תוחלת החיים תלויה באופן טבעי במצב מחלות קודמות של המטופל ומצבו הקליני בזמן האירוע החריף. לצידו יש אחד ניתוק שבר (סוג A או B) ללא טיפול רפואי חירום מיידי הוא בעל פרוגנוזה גרועה מאוד מכמה דקות למקסימום של שעות או ימים. ללא ניתוח, שיעור התמותה מניתוח מסוג A עולה בערך 1% לשעה. לעומת זאת, אם חולים אלה שרדו את הניתוח ובימים ובשבועות הקריטיים לאחר מכן, עדיין יש להם תוחלת חיים יחסית לגיל כל עוד לא מתרחשים סיבוכים מאוחרים. בְּ דיסקציות מסוג B תוחלת החיים טובה למדי מלבד הניתוחים הקרעים. בסביבות 80-90% שורדים את השנה הראשונה עם טיפול שמרני, ולעיתים קרובות ניתן לפתור סיבוכים בשיטות התערבותיות (צנתרים וסטנטים). אם הקורס אינו מסובך, תוחלת החיים לרוב אינה מופחתת בצורה דרסטית.

תַחֲזִית

עקב טכניקות כירורגיות חדשות והתקדמות ברפואת חירום, הפרוגנוזה של דיסקציה אבי העורקים השתפרה באופן דרמטי. עם זאת זה נשאר דיסקציה אבי העורקים חריפה תמונה קלינית מסוכנת עם גבוה יחסית מוֹתָנוּת (תמותה). על אודות 20% מהחולים עם התמונה הקלינית החריפה כבר לא מגיעים לבית החולים בחיים. 20-25% נוספים מתים במרפאה לפני ביצוע האבחנה. ללא טיפול, שיעור התמותה עולה באחוז לשעה. גילוי מוקדם של מצב החירום הוא קריטי לפרוגנוזה, כך שניתן יהיה לבצע ניתוח לפני שלא יהיה מספיק אספקה ​​במוח, במעיים או בגפיים או בסיבוכים לבביים חמורים. כמו כן, יש חשיבות מכרעת אם הניתוח כבר קרע, מה שמחמיר באופן דרסטי את הפרוגנוזה. בעוד שבעבר רק 1 עד 2 מתוך 10 חולים עם דיסקציה מסוג A שרדו את השבוע הראשון וכמעט אף אחד לא שרד את השנה הראשונה, אולם כיום 90% מהחולים שורדים ניתוח וכ -80% בחודש שלאחר מכן. אולם ללא ניתוח, רק כמחצית מהמטופלים הסובלים מניתוח מסוג A שורדים את החודש הראשון לאחר האירוע החריף. במקרה של חולים עם סוג B, לעומת זאת, 80-90% מהחולים שרדו את השנה הראשונה בטיפול תרופתי גרידא.