דַמֶמֶת

מילים נרדפות

המופיליה, הפרעת דימום תורשתית, מחסור בגורם קרישת דם,
מחסור בפקטור VIII, חסר בגורם IX, המופיליה

הַגדָרָה

המופיליה היא מחלה תורשתית של מערכת קרישת הדם:
החולים הפגועים לקו בקרישת הדם, אשר באה לידי ביטוי בכך שדימום מתרחש עם הטראומה הקטנה ביותר והדימום קשה להפסיק.

לא ניתן להפעיל גורמי קרישה, כך שלא יתכן מהלך קבוע של מפל הקרישה.

המופיליה היא מחלה מולדת המופיעה בשתי צורות,
המופיליה A ו- B, עשויות להיות נוכחות.

המופיליה A מופיעה בתדירות גבוהה יותר (ב- 85% מהמקרים) מאשר בצורה B (כ- 15%) והיא החמורה יותר מבין שתי הצורות.

הפעילות של קומפלקס גורם VIII מוגבלת בהמופיליה A מכיוון שהיווצרותו של גורם VIII-C בתאי הכבד מצטמצמת.

גורם VIII-C הוא אחד משני יחידות המשנה של קומפלקס גורם VIII: ה- von-וילברנד-גורם וגורם VIII-C יוצרים קומפלקס מקדם קרישה זה במפל הקרישה. גורם von Willebrand מגן על גורם VIII-C מפני פירוק מהיר מדי.

כמות הקומפלקס גורם פונקציונלי VIII מופחתת כתוצאה מכך בצורה A.

בתוך ה דַמֶמֶת ב. הסינתזה של גורם קרישה IX מתרחשת במידה פחותה, כך שההשפעה שלה בתהליך הקרישה נעדרת וההמוסטזיס נפגע.

אירוע / אפידמיולוגיה

התרחשות המופיליה באוכלוסייה היא לגבי המופיליה A. 1 מכל 5,000 ולצורה ב '. 1:15.000.
העובדה שגברים במיוחד חולים נובעת מנושאים הקשורים למגדר
צורת ירושה של פגם הקרישה (צורת גורם X-קישור).

יסודות

קרישת הדם הינה מערכת מכוונת דקה: מרכיבים שונים בדם, מה שנקרא גורמי קרישה, מופעלים בזה אחר זה בצורה דמוית מפל על מנת לאפשר hemostasis במקרה של פציעה.

מערכת הקרישה מורכבת מהמוסטאזיס ראשוני ומשני, המכונה גם קרישה פלסמטית.

אם נפגע דופן כלי השיט, הכלי הנגוע מתכווץ בשלב ראשון (= קרישה ראשונית). ואז אבזר (=פקקת טסיות דם) באזור הפצוע, המכוסה על ידי טסיות דם (= טסיות דם) נוצר על מנת להשיג איטום ראשוני של הכלי.

היווצרות הפקמה מפעילה את קרישת הפלזמה:
מפל הקרישה מתחיל והאינטראקציה בין גורמי הקרישה השונים יוצרת פצע יציב או סגירת כלי דם.

סיבה ומקור

ה דַמֶמֶת שתי צורות ההמופיליה עוברות בירושה כתכונה רצסיבית הקשורה ל- X.

במצב המכונה X- קישור ירושה של המופיליה, המידע הגנטי למוצר גנטי הוא על כרומוזום המין X, שנמצא במספרים כפולים אצל נשים ובמספרים בודדים אצל גברים.

ישנם שני גנים לכל מידע גנטי, מה שנקרא אללים. אם יש ירושה רצסיבית, שני האללים חייבים להיות מושפעים ממוטציה על מנת לגרום למחלה: רצסיבי פירושו כי המידע הגנטי המשונה פתולוגי נגזר מבריא, כלומר אינו משתנה, המידע מודחק ואינו מביא למחלות. מחלה תורשתית רצסיבית מתפתחת רק אם שני האללים נושאים מידע גנטי לא נכון.
רק א ביטוי הגנים השתנה, בא לֹא ל דַמֶמֶת.

מידע: ירושה

אם ישתנה רק ביטוי בגן אחד, לא תהיה מחלה.

מכיוון שלגברים יש רק כרומוזום X אחד בזוג הכרומוזום המיני ולכן מידע למוצרי גנים בכרומוזום X שלהם זמין רק בצורה פשוטה, הם יחלו אם רק אלל אחד פגום.

לעומת זאת, נשים, שיש להן שני כרומוזומי X כרומוזומי מין, חולות רק כאשר לשני הכרומוזומים יש גנים לקויים למוצר הגנים.

אצל גברים הסובלים ממופיליה, האלל הנושא את המידע התורשתי לגורם קרישה VIII-C (המופיליה A) או גורם קרישה IX (המופיליה B) זמין רק בצורה מעט שונה;

נשים צריכות לבצע שינוי גנטי זה על שני האללים כדי להיות חולות.

אם לנשים יש פגם ואלל שלא השתנה, הן נקראות נשאות של מחלה תורשתית הקשורה ל- X כמו המופיליה.

בהמופיליה, המידע הגנטי הלקוי משפיע על הפחתת הפעילות של גורם הקרישה המושפע או של הפחתת ייצור גורם הקרישה.

כרומוזום ה- X הנו הנושא של החומר הגנטי לגורמי הקרישה להמוסטזיס משני.

משוער. 70% מהמוטציות בחומר הגנטי הגורמות למופיליה מועברות במשפחות, 30% מהמחלות נובעות משינויים ספונטניים (= מוטציות ספונטניות) במידע הגנטי.

אִבחוּן

לאחר ששאלנו על ההיסטוריה הרפואית של המטופל וביצע בדיקה גופנית מעמיקה, ישנם צעדים נוספים באבחון המופיליה:

בשני שליש מהמקרים ישנם מקרים של המופיליה במשפחה, וזו הסיבה שיש לשאול אשכול משפחתי של המחלה אם המטופל מציג בפני הרופא תסמינים החשודים בהמופיליה.
החולים מדווחים על חבורות כתוצאה מהפגיעות הקטנות ביותר.

אחד מבדיל את אלה חומרת ההמופיליה לצורה קלה, בינונית או קשה של המחלה.

בחינת דגימת דם מספקת את התוצאות הבאות האופייניות להמופיליה:

זמן הדימום תקין (= הקרישה הראשונית שלמה), אך תפקוד הקרישה הפלזמטית מצטמצם, וזו הסיבה שזמן המכונה זמן PTT ארוך יותר.
PTT מייצג זמן טרומבופלסטין חלקי. הוא נמדד בבדיקות מעבדה כדי לבדוק את תפקודם של הגורמים I, II, V, VIII עד XII וכן XIV ו- XV.

מכיוון שגורם אחד במפל הקרישה חסר בהמופיליה, הוא אינו יכול לרוץ בצורה מיטבית, מה שמביא לזמן קרישה ממושך.
על מנת להיות מסוגל להבדיל בין המופיליה A ו- B, יש לבדוק את הדם של המטופל לגבי גורמים VIII ו- IX; היעדרם של שני הגורמים קובע את סוג ההמופיליה.

אבחנה דיפרנציאלית

יש להבדיל בין המופיליה להפרעות אחרות במערכת הקרישה, כאשר במיוחד מוזכרת תסמונת פון וילברנד-יורגנס.
גורם von Willebrand (vWF) עובד יחד עם הגורם VIII-C im

גורם מורכב גורם VIII וגורם לעיכוב השפלת גורם VIII בטרם עת, בנוסף, הגורם מקדם קרישה על ידי תיווך הדבקה של טסיות הדם לאתר כלי הדם הפגועים. לפיכך, ה- vWF הוא חלק חשוב מהקרישה העיקרית והמשנית כאחד.
אם קיים תסמונת פון וילנברנד-יורגנס, נוצר התסמונת

מכשירי vWF בתאי דופן הכלי מתרחשים רק במידה מועטה או בצורה לא נכונה. שיעור ההשכלה המופחת או התפקוד הבלתי מספק של
גורם von Willebrand נגרם על ידי מוטציות בגן ליצירת גורמים. הירושה של התסמונת או המוטציה של הגנים הסיבתיים עוברת בירושה באופן דומיננטי אוטוזומלי: המידע הגנטי ל- vWF הוא על כרומוזום מספר 12, שאינו כרומוזום מין. במצב הירושה הדומיננטי, אלל חולה מדכא את השפעת האלל השני והבריא, כך שהמחלה נגרמת על ידי מוטציה של גן וגורמת לתסמינים קליניים.

החולים סובלים בדרך כלל מדימומים בעור ובריריות, פחות מדימום ספונטני כמו חולי המופיליה.

לרוב הבחינה במחלה רק כאשר יש דימום ממושך לאחר ניתוח.

זמן הדימום של המטופל לאחר פציעה ממושך וערכי הקרישה הפלסמטית משתנים פתולוגית (PTT ממושך).

תסמונת פון וילברנד-יורגנס נגרמת על ידי מתן desmopressin או על ידי החלפת גורם VIII ו- vWF לייצוב הקרישה (להסבר מפורט יותר ראה "טיפול בהמופיליה").

מהם הסימפטומים של המופיליה?

הסימפטומים בצורות המופיליה אינם שונים:

• ההמופיליה בדרך כלל מובילה רק לתסמינים קליניים אצל גברים.
• דימום מוגזם מתרחש עם המופיליה, שאינה קשורה לתאונה הקודמת, בעיקר בנאלית (טְרַאוּמָה) זמן הדימום תקין, אך בדרך כלל דימום מתרחש שלא מופיע אצל אנשים בריאים.
• ניתן להבחין בין שלוש צורות של המופיליה, המוגדרות על ידי הפעילות הנותרת של גורמי הקרישה המושפעים:
  1.המופיליה קשהדַמֶמֶת) עם פחות מ -1% פעילות שיורית או חלק מהגורם התפקודי שעדיין קיים בו מתרחש דימום ספונטני ומתרחש דימום במפרקים
  2. המופיליה בינונית (מחלת דם) עם פעילות גורמים הנע בין
  1 ו -5% מפעילות הגורם הרגילה והופעת חבורות (= המטומות) לאחר טראומה קלה
  3. המופיליה קלה (דַמֶמֶת) שבהן קיימת עדיין 5-15% פעילות שיורית ובהן החולים מדווחים על תסמינים כמו המטומות (חבורות) לאחר טראומה משמעותית ודימום לאחר הניתוח.

קרא עוד בנושא: מהם הגורמים לדימום מוחי

• נשים שבדרך כלל שינו מידע גנטי לגבי המופיליה בדרך כלל אינן מראות סימפטומים קליניים עם יותר מ 50% פעילות שיורית.
• חולים חווים דימום למפרקים גדולים כאלה הברך-, ירך- או מפרק כתפיים, לפיה אדם מדבר על המרטרוזיס. הדימום מעורר תגובה דלקתית עם תהליכי תיקון במפרק, מה שעלול להוביל להתקשות המפרק.
• זה יכול גם לדמם לתוך תִשׁרוֹרֶת והרקמות הרכות מגיעות. הדימום מוביל לעלייה בלחץ בשרירים או ברקמה, מכיוון שיש כיום נפח רב יותר. זה יכול להשפיע במיוחד על הידיים והרגליים שלך תסמונת תא להוביל:
  הלחץ המוגבר גורם לדחיסת כלי הדם והעצבים, כך שהגפיים תחת-אספקת ואזורים גדולים ברקמות יכולים למות. יש לטפל במנתח בתסמונת התא במהירות האפשרית כדי למנוע אובדן גפיים.
• דימום לתוך הבטן מתרחש, שהוא מצב מסכן חיים עבור המטופל.
• דימום לאורך זמן בלתי רגיל אפשרי לאחר הניתוח.
  בנוסף יתכנו תקופות ארוכות עם דם בשתן. כאן אחד מאיים אֲנֶמִיָהמכיוון שהמטופל מאבד כל הזמן דם, יתכן שלא ניתן לשים לב אליו.
• מסוכנים במיוחד דימום מוחי (= דימום תוך גולגולתי), מה שמוביל למוות אצל 10% מהאנשים הסובלים ממופיליה. תוכלו ללמוד יותר על נושא זה תחת הנושא שלנו דימום מוחי.

כיצד מתבצע טיפול בהמופיליה?

דימום צריך להתרחש אצל חולים דַמֶמֶת יש להימנע, וזו הסיבה שהמטופל אינו עושה זאת תרופות המעכבים את קרישת הדם כמו חומצה אצטילסליצילית (Aspirin®) וללא זריקות תוך שריריות (= מזרקים לתוכו תִשׁרוֹרֶת) בהתאמה.

אם מתרחשת טראומה עם דימום, המוסטזיס מקומי זהיר הוא בעל חשיבות רבה על מנת למנוע דימום לרקמות שכנות.

טיפול תרופתי של דַמֶמֶת מורכב מהחלפת גורמי קרישה שהגוף אינו יכול לייצר בכמויות מספיקות.

חולים עם קל דַמֶמֶת לקבל את תכשירי גורם הקרישה לפי הצורך, כלומר אם חלה טראומה עם דימום או אם מתוכנן ניתוח גדול, שעלול לגרום לדימום רב.
יש להשתמש בהחלפת גורמים מונעיים בחולים עם המופיליה בינונית עד קשה, כלומר יש לתת את הגורם החסר לצמיתות, לפני דימום מתרחש.

אם קיימת פעילות שיורית של גורם VIII של יותר מ 15% או של גורם IX של יותר מ 20-25%, אין צורך בטיפול רגיל; חולים אלה מקבלים את גורם הקרישה החסר במקרה של דימום ספונטני או לפני הניתוח המתוכנן.

טיפול ארוך טווח כמו גם לפני הניתוח יכול ללבוש צורה של טיפול עצמי ביתי, בו המטופל מיישם את גורם הקרישה החסר בעצמו.

קיימת אלטרנטיבה טיפולית לחולים עם המופיליה קלה:

החומר הפעיל דסמופרסין (למשל Minirin®) מובילה להפצה של ה-
גורם VIII, המאוחסן בקירות הכלים.
עם זאת, ניתן לתת את התרופה רק למספר ימים בכל פעם, שכן לאחר גירוי של שחרור הגורם, הזיכרון בדפנות הכלי מותש ויש לשכפל אותו שוב.

בטיפול חריף דַמֶמֶת ישנן שלוש אפשרויות להתערבות:

1. המטופל מקבל פרתרומבין מופעל, חומר המקדם את קרישת הדם כך שהדם נעצר במהירות האפשרית.
2. אפשרות טיפולית נוספת היא מתן תכשירים של גורם VII. גורם זה נמצא בתחילת מפל הקרישה ויוזם את מסלולו הקבוע.
3. האפשרות הטיפולית השלישית היא יישום גורם בעלי חיים VIII-C על מנת לאפשר למטופל להפסיק את הדימום.

סיבוכים

המתנה המחליפה (=החלפה) של גורמי קרישה יכולים להוביל להיווצרות נוגדנים כנגד גורמים אלה בדיוק, כך שלחלפה במינון קבוע כבר אין השפעות טיפוליות, וזו הסיבה שמדברים על היווצרות מעכבים.

בהתאם לקביעת ריכוז הנוגדנים בדם של המטופל, ניתן לתת מינון גבוה של גורם VIII שמטרתו להחזיר את הסובלנות לגורם זה ולכבות את היווצרות הנוגדנים. יש לבצע הליך זה רק במרכזים מתמחים.

קיים סיכון נמוך לחלות בהפטיטיס או להידבק בנגיף ה- HIV (=איידס) מכיוון שהגורמים נגזרים ממוצרי דם אנושיים.

סיכון נוסף לטיפול בתחליפי המופיליה הוא התרחשות של תגובות אלרגיות.